کیفیت مراقبت و بده‌بستان‌های اقتصادی

این موضوع به بررسی رابطه بین کیفیت مراقبت‌های بهداشتی و هزینه آن می‌پردازد. هزینه‌های بالاتر لزوماً به معنای مراقبت بهتر نیست و یک سوال اصلی برای سیاست‌گذاری سلامت این است که چگونه می‌توان بهترین نتایج را با سطح معینی از منابع به دست آورد – یعنی چگونه می‌توان به جای صرفاً افزایش یا کاهش هزینه‌ها، ارزش را به حداکثر رساند.

Definition

رابطه کیفیت-هزینه به این موضوع می‌پردازد که چگونه ساختار، فرآیند و نتایج مراقبت با منابع صرف شده برای آن تغییر می‌کند و چگونه سیاست‌گذاری می‌تواند ارزش – که به عنوان نتایج سلامت به دست آمده به ازای هر واحد هزینه تعریف می‌شود – را بهبود بخشد، به جای اینکه کیفیت و هزینه را به عنوان اهداف مستقل در نظر بگیرد.

Scope

این مدخل به چگونگی مفهوم‌سازی و اندازه‌گیری کیفیت، ارتباط آن با هزینه، و بده‌بستان‌هایی که هنگام تلاش سیاست‌گذاران برای بهبود نتایج در بودجه‌های محدود ایجاد می‌شود، می‌پردازد. این موضوع ارزش را به عنوان نتایج نسبت به هزینه معرفی می‌کند و سوءمصرف، کم‌مصرفی و استفاده نادرست را به عنوان انحراف از مراقبت با ارزش بالا مورد بحث قرار می‌دهد. این یک موضوع مرجع در مورد اقتصاد کیفیت است، نه راهنمای بالینی برای هیچ درمانی.

Core questions

• آیا صرف هزینه بیشتر برای مراقبت‌های بهداشتی نتایج بهتری به همراه دارد؟
• کیفیت مراقبت چگونه باید تعریف و اندازه‌گیری شود؟
• حداکثر کردن ارزش به جای حداقل کردن هزینه به چه معناست؟
• سوءمصرف، کم‌مصرفی و استفاده نادرست چگونه بر تعادل کیفیت-هزینه تأثیر می‌گذارند؟

Key concepts

• ارزش به عنوان نتایج نسبت به هزینه
• مدل ساختار-فرآیند-نتیجه دونابدیان
• سوءمصرف، کم‌مصرفی و استفاده نادرست
• هدف سه‌گانه
• تغییرات بی‌مورد در مراقبت
• بازده نهایی به هزینه‌های سلامت

Mechanisms

کیفیت را می‌توان بر اساس ابعاد ساختار، فرآیند و نتیجه دونابدیان (Donabedian, 1988) ارزیابی کرد، و چارچوب‌های ارزش، این نتایج را به هزینه تولید آنها مرتبط می‌کنند (Porter, 2010). از آنجایی که بازده نهایی به هزینه‌های اضافی اغلب کاهش می‌یابد، مراقبت بیشتر همیشه به معنای مراقبت بهتر نیست: سوءمصرف می‌تواند هزینه و خطر را بدون فایده افزایش دهد، در حالی که کم‌مصرفی مراقبت‌های مفید را دریغ می‌کند، و هر دو ارزش را کاهش می‌دهند (Brownlee et al., 2017). چارچوب‌های بهبود سیستم مانند هدف سه‌گانه (Triple Aim) به دنبال پیشبرد سلامت جمعیت و تجربه بیمار هستند، در حالی که هزینه سرانه را کنترل می‌کنند و کیفیت و هزینه را به عنوان عواملی که می‌توانند به طور مشترک بهینه شوند، نه متضاد، در نظر می‌گیرند (Berwick et al., 2008).

Clinical relevance

نحوه اندازه‌گیری و پاداش‌دهی به کیفیت و هزینه، انگیزه‌های پیرامون عملکرد بالینی و منابع موجود برای آن را شکل می‌دهد. درک این بده‌بستان‌ها به متخصصان سلامت کمک می‌کند تا سیاست‌های مبتنی بر ارزش و معیارهای کیفیت را تفسیر کنند؛ این مدخل روابط در سطح سیستم را توصیف می‌کند و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های درمانی فردی نیست.

Evidence & guidelines

شواهد بر تحقیقات خدمات سلامت و چارچوب‌های مفهومی استوار است تا سلسله‌مراتب آزمایش‌های بالینی. مدل دونابدیان (1988) زیربنای اندازه‌گیری کیفیت است، پورتر (2010) ارزش را چارچوب‌بندی می‌کند، هدف سه‌گانه (Berwick et al., 2008) اهداف سیستم را چارچوب‌بندی می‌کند، و بررسی‌های سوءمصرف (Brownlee et al., 2017) نشان می‌دهند که در کجا هزینه‌های اضافی نتوانسته‌اند ارزش افزوده ایجاد کنند. هیچ دستورالعمل بالینی واحدی وجود ندارد؛ این حوزه به بررسی چگونگی همسویی اندازه‌گیری کیفیت با پرداخت و استفاده از منابع می‌پردازد.

History

مطالعه سیستماتیک کیفیت مراقبت‌های بهداشتی توسط چارچوب ساختار-فرآیند-نتیجه آودیس دونابدیان در اواخر قرن بیستم شکل گرفت. با انباشت شواهد مبنی بر اینکه هزینه‌های بالاتر و مراقبت بیشتر به طور مداوم نتایج بهتری به همراه نداشت، توجه به سمت ارزش – نتایج نسبت به هزینه – و به سمت شناسایی سوءمصرف و تغییرات بی‌مورد معطوف شد، موضوعاتی که در چارچوب‌های ارزش و هدف سه‌گانه در دهه 2000 تثبیت شدند (Porter, 2010; Berwick et al., 2008).

Debates

آیا هزینه‌های بیشتر مراقبت‌های بهداشتی نتایج را بهبود می‌بخشد؟

شواهد مربوط به تنوع گسترده در هزینه‌ها بدون تفاوت‌های متناسب در نتایج، همراه با سوءمصرف مستند شده، نشان می‌دهد که بازده نهایی مراقبت‌های اضافی اغلب پایین است؛ اینکه این موضوع تا چه حد تعمیم‌پذیر است و در کجا هزینه‌های اضافی کمک‌کننده است، همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Michael Porter
• Donald Berwick
• Shannon Brownlee

Seminal works

• donabedian-1988
• porter-2010
• berwick-2008

Frequently asked questions

آیا هزینه‌های بالاتر سلامت همیشه به معنای مراقبت بهتر است؟

خیر. شواهد نشان می‌دهد که تنوع گسترده‌ای در هزینه‌ها بدون تفاوت‌های متناسب در نتایج وجود دارد و برخی مراقبت‌های اضافی فایده کمی یا هیچ فایده‌ای ندارند، بنابراین رابطه بین هزینه و کیفیت صرفاً به این معنا نیست که بیشتر بهتر است.

منظور از «ارزش» در این زمینه چیست؟

ارزش به نتایج سلامتی به دست آمده نسبت به هزینه دستیابی به آنها اشاره دارد، بنابراین بهبود ارزش به معنای دستیابی به نتایج بهتر با همان هزینه یا همان نتایج با هزینه کمتر است.