معیارهای ساختار، فرآیند و پیامد

مدل ساختار-فرآیند-پیامد که توسط آودیس دونابدیان معرفی شد، چارچوب غالب برای طبقه‌بندی معیارهای کیفیت مراقبت‌های بهداشتی است. این مدل معتقد است که کیفیت را می‌توان از سه دسته اطلاعات مرتبط استنباط کرد: منابع و ترتیبات پشتیبانی‌کننده مراقبت (ساختار)، آنچه عملاً در ارائه مراقبت انجام می‌شود (فرآیند)، و اثرات حاصل بر سلامت بیماران (پیامد). این سه دسته به صورت علّی به هم مرتبط هستند: ساختار خوب باید احتمال فرآیند خوب را افزایش دهد، و فرآیند خوب باید احتمال پیامدهای خوب را افزایش دهد.

Definition

معیارهای ساختار، ویژگی‌های محیط‌هایی را که مراقبت در آنها انجام می‌شود، توصیف می‌کنند؛ معیارهای فرآیند، انجام اقدامات مناسب مراقبت را توصیف می‌کنند؛ و معیارهای پیامد، اثرات مراقبت بر وضعیت سلامت، رفاه یا تجربه بیماران را توصیف می‌کنند.

Scope

این مدخل سه دسته اندازه‌گیری، پیوندهای علّی مفروض بین آنها، و مصالحه‌هایی را که تعیین می‌کنند هر نوع معیار چه زمانی مفیدتر است، توضیح می‌دهد. این یک مرجع مفهومی در اندازه‌گیری کیفیت است و اهداف بالینی خاصی را برای هیچ بیماری یا خدمتی مشخص نمی‌کند.

Core questions

• چه چیزی معیارهای ساختار، فرآیند و پیامد را از یکدیگر متمایز می‌کند؟
• چگونه این سه دسته در چارچوب دونابدیان به صورت علّی به هم مرتبط هستند؟
• چه زمانی یک معیار فرآیند بر یک معیار پیامد ترجیح داده می‌شود و بالعکس؟
• محدودیت‌های استنباط کیفیت از هر دسته چیست؟

Key concepts

• معیارهای ساختار
• معیارهای فرآیند
• معیارهای پیامد
• زنجیره علّی از ساختار به پیامد
• انتساب و عوامل مخدوش‌کننده پیامدها
• قابلیت اقدام معیارهای فرآیند
• پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار

Key theories

چارچوب ساختار-فرآیند-پیامد دونابدیان

دونابدیان استدلال کرد که قضاوت در مورد کیفیت نیازمند انتخاب آنچه باید در میان سه دسته مشاهده شود، است. ساختار شرایط مراقبت را فراهم می‌کند، فرآیند خود مراقبت است، و پیامد اثر آن است؛ استنباط در مورد کیفیت در طول زنجیره ساختار منجر به فرآیند منجر به پیامد حرکت می‌کند، با هر پیوندی که بر دانش قبلی مبنی بر اینکه عناصر واقعاً به مراقبت خوب مرتبط هستند، استوار است.

Mechanisms

چارچوب دونابدیان، ارزیابی کیفیت را به عنوان انتخاب آنچه باید در طول یک زنجیره علّی اندازه‌گیری شود، در نظر می‌گیرد. ویژگی‌های ساختاری (تسهیلات، کارکنان، تجهیزات، سازمان) شرایط مراقبت را فراهم می‌کنند اما از منافع بیمار دور هستند. معیارهای فرآیند، انجام اقدامات توصیه شده را ثبت می‌کنند؛ آنها مستقیماً قابل اقدام هستند و کمتر تحت تأثیر تفاوت‌های بیمار قرار می‌گیرند، اما اعتبار آنها به شواهدی بستگی دارد که فرآیند را به پیامدهای بهتر مرتبط می‌کند. معیارهای پیامد (مرگ و میر، عوارض، وضعیت عملکردی، تجربه بیمار) آنچه را که در نهایت برای بیماران اهمیت دارد منعکس می‌کنند، اما تحت تأثیر خطر بیمار و شانس قرار می‌گیرند، که نیازمند تعدیل خطر و اندازه‌های نمونه کافی قبل از انتساب آنها به مراقبت است. انتخاب بین دسته‌ها، قابلیت اقدام، قابلیت انتساب، و قدرت شواهد مرتبط کننده هر پیوند را متعادل می‌کند.

Clinical relevance

این چارچوب با روشن کردن آنچه یک معیار معین می‌تواند و نمی‌تواند نشان دهد، طراحی معیارهای اعتباربخشی، داشبوردهای بالینی و برنامه‌های گزارش‌دهی را هدایت می‌کند. تحلیل مانت (Mant) نشان می‌دهد که چرا معیارهای فرآیند اغلب نسبت به تفاوت‌ها در مراقبت حساس‌تر هستند، در حالی که معیارهای پیامد معنادارتر اما دشوارتر قابل انتساب هستند. این مدخل منطق دسته‌های اندازه‌گیری را توصیف می‌کند و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های بالینی فردی نیست.

Evidence & guidelines

این چارچوب از مقالات بنیادی دونابدیان نشأت می‌گیرد و در راهنمایی‌های بعدی طبقه‌بندی شاخص‌ها عملیاتی شده است. تحلیل‌های مربوط به مزایای نسبی اندازه‌گیری فرآیند و پیامد، نحوه اعمال این دسته‌ها را مشخص می‌کند. این منابع برای محتوای مفهومی خود استفاده می‌شوند تا به عنوان دستورالعمل‌های بالینی.

History

دونابدیان سه‌گانه ساختار-فرآیند-پیامد را در مقاله سال ۱۹۶۶ خود مطرح کرد و در سال ۱۹۸۸ آن را اصلاح نمود، با تکیه بر سنت‌های قبلی ممیزی پزشکی. این چارچوب به سرعت به واژگان استاندارد اندازه‌گیری کیفیت تبدیل شد و همچنان نحوه طبقه‌بندی و تفسیر شاخص‌ها را در سیستم‌های بهداشتی سازماندهی می‌کند.

Debates

آیا کیفیت باید با معیارهای فرآیند یا پیامد قضاوت شود؟

معیارهای فرآیند مستقیماً قابل اقدام هستند و کمتر توسط ترکیب بیماران مخدوش می‌شوند، اما تنها تا آنجا اهمیت دارند که به پیامدها مرتبط باشند؛ معیارهای پیامد معنادارتر هستند اما انتساب آنها به مراقبت دشوارتر است و نیازمند تعدیل خطر هستند. تعادل مناسب به هدف اندازه‌گیری بستگی دارد.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jonathan Mant
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988

Frequently asked questions

چرا فقط پیامدها را اندازه‌گیری نکنیم، با توجه به اینکه آنها مهم‌ترین هستند؟

پیامدها تحت تأثیر خطر بیمار، شانس، و عواملی خارج از کنترل ارائه‌دهنده قرار می‌گیرند، بنابراین انتساب آنها به کیفیت مراقبت نیازمند تعدیل خطر و نمونه‌های بزرگ است. معیارهای فرآیند اغلب مستقیماً قابل اقدام‌تر و کمتر مخدوش هستند، به همین دلیل هر دو دسته با هم استفاده می‌شوند.

چه چیزی یک معیار فرآیند را معتبر می‌سازد؟

یک معیار فرآیند تنها زمانی به عنوان یک شاخص کیفیت معتبر است که شواهد خوبی وجود داشته باشد که انجام فرآیند واقعاً پیامدهای بیمار را بهبود می‌بخشد؛ در غیر این صورت، نمره بالای فرآیند ممکن است نشان‌دهنده مراقبت بهتر نباشد.