دیابت بارداری

دیابت شیرین بارداری به عدم تحمل گلوکز گفته می‌شود که برای اولین بار در دوران بارداری در فردی که قبلاً به دیابت مبتلا نبوده است، تشخیص داده می‌شود. این وضعیت زمانی ایجاد می‌شود که مقاومت به انسولین که به طور طبیعی در بارداری ایجاد می‌شود، از ترشح انسولین مادر پیشی می‌گیرد و با افزایش خطرات رشد بیش از حد جنین، عوارض نوزادی و دیابت نوع ۲ مادر در آینده همراه است.

Definition

دیابت شیرین بارداری عدم تحمل کربوهیدرات با شدت متغیر است که شروع یا اولین تشخیص آن در دوران بارداری است و نشان‌دهنده عدم توانایی ترشح انسولین مادر برای جبران مقاومت به انسولین بارداری است.

Scope

این مدخل به تعریف و فیزیولوژی دیابت بارداری، منطق غربالگری و چارچوب‌های تشخیصی مورد استفاده، طیف پیامدهای مادری و پری‌ناتال مرتبط، و شواهدی که نشان می‌دهد درمان این پیامدها را بهبود می‌بخشد، می‌پردازد. این یک مرور کلی مرجع و آموزشی است؛ اهداف گلوکز، دوز داروها یا هر دستورالعمل مدیریت فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چرا بارداری مقاومت به انسولین را افزایش می‌دهد و چه زمانی منجر به دیابت بارداری می‌شود؟
• دیابت بارداری چگونه غربالگری و تشخیص داده می‌شود و چرا معیارهای تشخیصی مورد بحث هستند؟
• چه پیامدهای مادری و پری‌ناتال با هیپرگلیسمی مادر مرتبط است؟
• آیا درمان دیابت بارداری پیامدهای بارداری را بهبود می‌بخشد؟

Key concepts

• مقاومت به انسولین ناشی از بارداری
• هیپرگلیسمی مادر
• غربالگری گلوکز و تست تحمل گلوکز خوراکی
• معیارهای تشخیصی IADPSG
• ماکروزومی و نوزادان بزرگ برای سن بارداری
• هیپوگلیسمی نوزادی
• پیوستگی هیپرگلیسمی و خطر پیامد
• خطر دیابت نوع ۲ مادر در آینده

Mechanisms

بارداری یک وضعیت فیزیولوژیک مقاومت به انسولین است: هورمون‌های جفت و افزایش چاقی مادر حساسیت به انسولین را کاهش می‌دهند که به طور معمول با افزایش جبرانی در ترشح انسولین جبران می‌شود. دیابت بارداری زمانی ایجاد می‌شود که جبران سلول‌های بتا کافی نباشد، بنابراین گلوکز مادر افزایش می‌یابد. از آنجایی که گلوکز آزادانه از جفت عبور می‌کند در حالی که انسولین عبور نمی‌کند، هیپرگلیسمی مادر باعث هیپرانسولینمی جنین می‌شود که رشد و چاقی جنین را تقویت می‌کند و نوزاد را مستعد هیپوگلیسمی پس از تولد می‌کند (Reece, 2009). مطالعه HAPO نشان داد که رابطه بین گلوکز مادر و پیامدهای نامطلوب پیوسته است و هیچ آستانه مشخصی وجود ندارد (HAPO Study Cooperative Research Group, 2008).

Clinical relevance

دیابت بارداری یکی از شرایطی است که غربالگری پیش از تولد به طور گسترده برای آن استفاده می‌شود و تشخیص خطرات مرتبط با آن، نظارت مادری و نوزادی را آگاه می‌کند. آزمایش‌های تصادفی‌سازی‌شده نشان می‌دهند که شناسایی و درمان این وضعیت می‌تواند برخی از پیامدهای نامطلوب را کاهش دهد (Crowther, 2005; Landon, 2009). این مدخل توضیح می‌دهد که چرا این وضعیت اهمیت دارد و چگونه چارچوب‌بندی می‌شود؛ این مبنایی برای تشخیص یا درمان فردی نیست که بر عهده پزشک مسئول است.

Epidemiology

تخمین‌های شیوع با جمعیت مورد مطالعه و معیارهای تشخیصی اعمال شده به طور گسترده‌ای متفاوت است و با افزایش سن مادر و چاقی افزایش یافته است. عوامل خطر شامل چاقی، سابقه دیابت بارداری قبلی، سابقه خانوادگی دیابت نوع ۲، برخی پیشینه‌های قومی و تولد ماکروزومیک قبلی است؛ افراد مبتلا در طول عمر خود خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهند (Reece, 2009).

Evidence & guidelines

کوهورت HAPO رابطه پیوسته گلوکز-پیامد را ایجاد کرد (HAPO Study Cooperative Research Group, 2008)، که اجماع IADPSG از آن برای استخراج آستانه‌های تشخیصی استفاده کرد (IADPSG, 2010). دو کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده برجسته، کارآزمایی ACHOIS (Crowther, 2005) و کارآزمایی NICHD mild-GDM (Landon, 2009)، نشان دادند که درمان آسیب‌های پری‌ناتال خاص را کاهش می‌دهد و مبنای شواهد برای مدیریت فعال را فراهم می‌کند.

History

عدم تحمل گلوکز در بارداری به طور سیستماتیک از اواسط قرن بیستم مورد مطالعه قرار گرفت، با O'Sullivan و Mahan که معیارهای غربالگری اولیه را بر اساس خطر دیابت مادر در آینده تعیین کردند. دهه‌های بعدی شاهد بحث در مورد اینکه آیا و چگونه هیپرگلیسمی خفیف‌تر را تشخیص دهیم، بود. مطالعه HAPO (2008) با نشان دادن یک گرادیان خطر پیوسته، این حوزه را بازتعریف کرد و IADPSG (2010) آن داده‌ها را به معیارهای تشخیصی تبدیل کرد، در حالی که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده مزایای درمان را روشن کردند.

Debates

چه آستانه‌های تشخیصی باید دیابت بارداری را تعریف کنند؟

از آنجایی که داده‌های HAPO رابطه پیوسته بین گلوکز و پیامدها را نشان می‌دهند، تعیین نقاط برش تشخیصی یک قضاوت ارزشی است؛ معیارهای IADPSG تشخیص را گسترش دادند و آستانه‌های بهینه و غربالگری یک مرحله‌ای در مقابل دو مرحله‌ای همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Boyd Metzger
• John B. O'Sullivan

Seminal works

• hapo-2008
• iadpsg-2010
• crowther-2005
• landon-2009

Frequently asked questions

چرا بارداری خطر قند خون بالا را افزایش می‌دهد؟

بارداری به طور معمول حالتی از افزایش مقاومت به انسولین است که توسط هورمون‌های جفت ایجاد می‌شود؛ دیابت بارداری زمانی رخ می‌دهد که ترشح انسولین مادر نمی‌تواند به اندازه کافی افزایش یابد تا گلوکز را در محدوده طبیعی نگه دارد.

آیا درمان دیابت بارداری واقعاً کمک می‌کند؟

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده، از جمله کارآزمایی ACHOIS (Crowther, 2005) و کارآزمایی NICHD mild-GDM (Landon, 2009)، نشان دادند که درمان دیابت بارداری در مقایسه با عدم درمان خاص، برخی از پیامدهای نامطلوب پری‌ناتال را کاهش می‌دهد.