مستندسازی و ارتباطات بالینی
مستندسازی و ارتباطات بالینی به نحوه ثبت مراقبتها توسط پرستاران و انتقال اطلاعات به سایر بالینگران، از طریق پرونده سلامت و از طریق تحویلهای ساختاریافته در زمان تغییر شیفت یا انتقال بیمار، مربوط میشود. سوابق دقیق و تحویلهای قابل اعتماد، تداوم مراقبت، پاسخگویی قانونی و ایمنی بیمار را پشتیبانی میکنند و اختلال در این ارتباطات به عنوان منبع شناخته شدهای از خطا محسوب میشود.
Definition
مستندسازی و ارتباطات بالینی عبارت است از ثبت ارزیابی بیمار، مراقبت و پاسخ در پرونده سلامت همراه با انتقال ساختاریافته اطلاعات بالینی بین بالینگران، به ویژه در زمان تحویل شیفت و انتقال مراقبت.
Scope
این مدخل اهداف مستندسازی پرستاری، اصول ثبت دقیق و به موقع، عملکرد ابزارهای تحویل و ارتباطات ساختاریافته مانند SBAR، و اهمیت انتقال اطلاعات در زمان تغییر شیفت یا انتقال بیمار برای ایمنی بیمار را پوشش میدهد. این یک مرجع آموزشی برای این اصول است، نه یک سیاست نمودارسازی یا یک استاندارد رویهای برای هیچ محیطی.
Core questions
- مستندسازی پرستاری چه اهدافی را دنبال میکند؟
- چه چیزی مستندسازی را دقیق، به موقع و از نظر قانونی معتبر میسازد؟
- ابزارهای تحویل ساختاریافته چگونه برای بهبود انتقال اطلاعات طراحی شدهاند؟
- چرا تغییر شیفت یا انتقال مراقبت به عنوان یک خطر شناخته شده برای ایمنی بیمار محسوب میشود؟
Key concepts
- سوابق پرستاری و نمودارسازی
- دقت، به موقع بودن و کامل بودن
- عملکردهای قانونی و پاسخگویی پرونده
- تحویل و انتقال بالینی
- SBAR (وضعیت-پیشینه-ارزیابی-توصیه)
- برنامههای تحویل استاندارد شده (مانند I-PASS)
- تغییر شیفت یا انتقال مراقبت
- پروندههای الکترونیکی سلامت
Mechanisms
مستندسازی یک گزارش مشترک و پایدار از وضعیت و مراقبت بیمار ایجاد میکند که تداوم، هماهنگی و پاسخگویی را پشتیبانی میکند، در حالی که تحویلهای ساختاریافته با هدف انتقال قابل اعتماد اطلاعات صحیح در زمانی که مسئولیت بین بالینگران منتقل میشود، انجام میگیرد. تصور میشود که استانداردسازی، حذف و ابهام را کاهش میدهد: در یک مطالعه چند مرکزی، اجرای برنامه تحویل I-PASS با کاهش خطاهای پزشکی و رویدادهای نامطلوب قابل پیشگیری همراه بود، و استانداردسازی مبتنی بر چکلیست در جراحی (هاینز و همکاران) با کاهش عوارض و مرگ و میر همراه بود، که نشان میدهد چگونه ارتباطات ساختاریافته میتواند بر نتایج ایمنی تأثیر بگذارد.
Clinical relevance
پرستاران به طور مداوم مستندسازی میکنند و در تحویل شیفت در زمان تغییر شیفت، انتقال و ترخیص شرکت میکنند، نقاطی که از دست دادن اطلاعات میتواند بر مراقبت تأثیر بگذارد. ارتباطات ناکافی در تحویل شیفت توسط نهادهای ایمنی به عنوان عاملی در رویدادهای ناگوار شناسایی شده است. این مدخل اصول و شواهد را برای مرجع آموزشی توصیف میکند و رویههای مستندسازی یا تحویل شیفت را برای هیچ موسسه خاصی تعیین نمیکند.
Evidence & guidelines
شواهد و استانداردها از تحقیقات ایمنی بیمار و نهادهای حرفهای و اعتباربخشی به دست میآیند. مطالعه چند مرکزی I-PASS (استارمر و همکاران، 2014) و مطالعه چکلیست جراحی (هاینز و همکاران، 2009) شواهد نتایج را برای ارتباطات ساختاریافته ارائه میدهند، در حالی که نهادهایی مانند The Joint Commission راهنماییهایی در مورد ارتباطات و مستندسازی تحویل شیفت صادر میکنند. انجمنهای پرستاری حرفهای استانداردهای مستندسازی را منتشر میکنند.
History
پرستاری مدتهاست که سوابق مراقبت از بیمار را نگهداری میکند، اما اواخر قرن بیستم و اوایل قرن بیست و یکم، بازنگری ایمنی بیمار در مستندسازی و به ویژه در تحویل شیفت را به همراه داشت، زیرا تحقیقات، اختلالات ارتباطی در زمان تغییر شیفت یا انتقال بیمار را با آسیب مرتبط دانست. ابزارهای ساختاریافته مانند SBAR و برنامههای استاندارد شده مانند I-PASS برای قابل اعتمادتر کردن انتقال اطلاعات توسعه و منتشر شدند، همراه با گسترش پروندههای الکترونیکی سلامت.
Debates
- مستندسازی و تحویل شیفت تا چه حد باید استاندارد شوند؟
- ابزارها و الگوهای استاندارد شده با حذف کمتر و بهبود ایمنی مرتبط هستند، اما نگرانیها شامل بار مستندسازی، خطاهای کپی-فوروارد و از دست دادن ظرافتها است؛ میزان استانداردسازی در مقابل واگذاری به قضاوت بالینی و روایت همچنان مورد بحث است.
Key figures
- Amy J. Starmer
- Christopher P. Landrigan
- Atul Gawande
Related topics
Seminal works
- starmer-2014
- haynes-2009
Frequently asked questions
- SBAR چیست؟
- SBAR یک قالب ارتباطی ساختاریافته است که شامل وضعیت (Situation)، پیشینه (Background)، ارزیابی (Assessment) و توصیه (Recommendation) میشود و برای سازماندهی انتقال اطلاعات بالینی به صورت مختصر و منسجم، به عنوان مثال در طول تحویل شیفت یا تماسهای مربوط به بیمار، استفاده میشود. این مدخل آن را برای مرجع توصیف میکند، نه به عنوان یک رویه الزامی.
- چرا ارتباطات تحویل شیفت یک نگرانی برای ایمنی بیمار است؟
- از آنجا که مسئولیت و اطلاعات بین بالینگران در زمان تغییر شیفت یا انتقال بیمار منتقل میشود، حذف یا ابهامات میتواند منجر به خطا شود؛ نهادهای ایمنی، ارتباطات ناکافی در تحویل شیفت را به عنوان عاملی در رویدادهای جدی شناسایی کردهاند، و برنامههای تحویل شیفت ساختاریافته با خطاهای کمتر مرتبط بودهاند.