کاهش مقیاس، مدت زمان مناسب و دوزبندی

هنگامی که درمان ضدمیکروبی آغاز شد، نظارت بر آن از طریق تصمیم‌گیری برای محدود کردن آن، تعیین طول درمان مناسب و بهینه‌سازی دوزبندی ادامه می‌یابد. کاهش مقیاس، درمان تجربی وسیع‌الطیف را به یک رژیم درمانی محدودتر، پس از فراهم شدن اطلاعات تشخیصی، ساده‌سازی می‌کند؛ توجه به مدت زمان درمان منعکس‌کننده شواهد فزاینده‌ای است که نشان می‌دهد برای بسیاری از عفونت‌ها، دوره‌های کوتاه‌تر به اندازه دوره‌های طولانی‌تر مؤثر هستند.

Definition

کاهش مقیاس، مدت زمان مناسب و دوزبندی به اقدامات نظارتی اشاره دارد که شامل محدود کردن درمان ضدمیکروبی تجربی پس از اجازه داده‌ها، محدود کردن طول درمان به آنچه شواهد پشتیبانی می‌کند، و بهینه‌سازی رژیم دوزبندی برای به حداکثر رساندن اثربخشی در عین به حداقل رساندن سمیت و انتخاب مقاومت است.

Scope

این موضوع سه اصل نظارتی پس از شروع درمان را پوشش می‌دهد: کاهش مقیاس درمان تجربی، انتخاب مدت زمان مناسب درمان، و مفهوم کلی بهینه‌سازی دوزبندی (شامل منطق بهینه‌سازی فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک). این موارد را به عنوان اصول و به عنوان یک موضوع ارزیابی شواهد مورد بحث قرار می‌دهد و هیچ توصیه خاصی در مورد دارو، دوز یا مدت زمان برای بیماران منفرد ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• کاهش مقیاس چیست و چه زمانی امکان‌پذیر می‌شود؟
• چرا «کوتاه‌تر بهتر است» به یک موضوع نظارتی برای مدت زمان درمان تبدیل شده است؟
• چرا بهینه‌سازی دوز برای اثربخشی و مقاومت اهمیت دارد؟
• چه پیامدهای ناخواسته‌ای از درمان غیرضروری طولانی‌مدت یا وسیع‌الطیف ناشی می‌شود؟

Key concepts

• کاهش مقیاس (ساده‌سازی)
• مدت زمان مناسب درمان
• درمان با دوره کوتاه‌تر
• بهینه‌سازی فارماکوکینتیک-فارماکودینامیک
• تبدیل داخل وریدی به خوراکی
• آسیب جانبی و عفونت Clostridioides difficile

Mechanisms

کاهش مقیاس به دریافت اطلاعات تشخیصی بستگی دارد: درمان تجربی وسیع‌الطیف، که برای پوشش پاتوژن‌های احتمالی قبل از شناسایی آنها انتخاب می‌شود، می‌تواند پس از اینکه داده‌های کشت و حساسیت ارگانیسم را تعریف کردند، محدود شود و مواجهه فلور گسترده‌تر را با عوامل وسیع کاهش دهد. مدت زمان درمان اهمیت دارد زیرا فشار انتخابی بر ارگانیسم‌های کلونیزه‌کننده و محیطی با هر روز اضافی مواجهه انباشته می‌شود، بنابراین طولانی شدن غیرضروری درمان خطر مقاومت و عوارض جانبی، از جمله عفونت Clostridioides difficile، را بدون هیچ مزیت اضافی افزایش می‌دهد. بهینه‌سازی دوز اصول فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک را به کار می‌گیرد تا مواجهه دارویی برای اثربخشی کافی باشد اما به طور بی‌مورد طولانی نشود، که این نیز بر انتخاب مقاومت تأثیر می‌گذارد.

Clinical relevance

این اصول نحوه ارزیابی مجدد درمان توسط پزشکان و تیم‌های نظارتی پس از شروع آن را مشخص می‌کنند و برای ارزیابی ادبیات مربوط به مدت زمان و کاهش مقیاس حیاتی هستند. شواهد فزاینده کارآزمایی‌ها که به صورت روایی و دستورالعمل خلاصه شده‌اند، دوره‌های کوتاه‌تر را برای بسیاری از عفونت‌های شایع تأیید می‌کنند، و کاهش مواجهه غیرضروری با نرخ‌های پایین‌تر مقاومت و عفونت Clostridioides difficile مرتبط است. این مدخل این اصول و مبنای شواهد آنها را توصیف می‌کند و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های فردی در مورد دوزبندی یا درمان نیست؛ حاوی هیچ دستورالعمل دوزبندی نمی‌باشد.

Evidence & guidelines

دستورالعمل اجرایی IDSA/SHEA 2016 کاهش مقیاس، بهینه‌سازی مدت زمان و بهینه‌سازی دوز را به عنوان مداخلات نظارتی تأیید می‌کند؛ Spellberg (2016) تغییر به سمت دوره‌های کوتاه‌تر را خلاصه می‌کند؛ Schuts و همکاران (2016) اهداف نظارتی را متاآنالیز می‌کنند؛ و دستورالعمل Clostridioides difficile IDSA/SHEA 2017 (McDonald و همکاران، 2018) یک آسیب کلیدی از مواجهه بیش از حد با ضدمیکروب‌ها را مستند می‌کند.

History

برای بخش عمده‌ای از دوران آنتی‌بیوتیک، مدت زمان درمان بیشتر بر اساس عرف تعیین می‌شد تا شواهد کارآزمایی، و اغلب به سمت طولانی‌تر شدن گرایش داشت. در طول دهه‌های 2000 و 2010، مجموعه‌ای از کارآزمایی‌های تصادفی در ذات‌الریه، عفونت داخل شکمی و سایر سندرم‌ها نشان دادند که دوره‌های کوتاه‌تر نسبت به دوره‌های طولانی‌تر غیرپایین‌تر هستند، مجموعه‌ای از کارها که در ادبیات نظارتی تحت شعار «کوتاه‌تر بهتر است» خلاصه شد، در کنار بلوغ موازی کاهش مقیاس و عمل بهینه‌سازی دوز.

Debates

تا چه حد می‌توان مدت زمان درمان را با خیال راحت کوتاه کرد؟

کارآزمایی‌ها دوره‌های کوتاه‌تر را برای بسیاری از عفونت‌ها تأیید می‌کنند، اما مدت زمان بهینه خاص سندرم است و یکنواخت نیست؛ مرز کوتاه کردن ایمن، و اینکه کدام عفونت‌ها هنوز به درمان طولانی‌تر نیاز دارند، سؤالات فعالی باقی می‌مانند.

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

کاهش مقیاس آنتی‌بیوتیک چیست؟

کاهش مقیاس به معنای محدود کردن درمان تجربی وسیع‌الطیف به یک رژیم هدفمندتر، یا قطع آن، پس از اینکه داده‌های تشخیصی مانند کشت‌ها و حساسیت‌ها انتخاب محدودتر را امکان‌پذیر می‌سازند، است.

چرا مدت زمان درمان برای مقاومت اهمیت دارد؟

هر روز اضافی مواجهه با ضدمیکروب‌ها فشار انتخابی بر ارگانیسم‌های کلونیزه‌کننده و محیطی را افزایش می‌دهد و خطراتی مانند عفونت Clostridioides difficile را بیشتر می‌کند، بنابراین محدود کردن درمان به مدت زمان مورد حمایت شواهد، یک هدف نظارتی است.