جراحی کنترل آسیب
جراحی کنترل آسیب یک استراتژی مرحلهبندی شده برای بیمار با آسیب شدید است که در آن عمل جراحی اول به عمد کوتاه میشود تا خونریزی و آلودگی کنترل شود، نه اینکه ترمیم قطعی انجام گیرد. سپس بیمار در بخش مراقبتهای ویژه تثبیت میشود و پس از بازگشت فیزیولوژی به حالت عادی، بازسازی قطعی انجام میگیرد. این رویکرد، کامل بودن فوری ترمیم را فدای بقای بیمارانی میکند که نمیتوانند یک عمل جراحی طولانی را تحمل کنند.
Definition
جراحی کنترل آسیب یک استراتژی جراحی مرحلهبندی شده است که در آن یک روش اولیه و کوتاه شده، خونریزی و آلودگی را کنترل کرده و بیمار را به طور موقت میبندد. سپس بیمار در بخش مراقبتهای ویژه احیا میشود، پیش از یک عمل جراحی قطعی برنامهریزی شده، با اولویت دادن به اصلاح فیزیولوژی بر ترمیم آناتومیک فوری.
Scope
این مدخل به منطق جراحی مرحلهبندی شده در بیمار با تحلیل فیزیولوژیک، توالی سه مرحلهای (عمل جراحی کوتاه شده، احیای مراقبتهای ویژه، عمل مجدد برنامهریزی شده)، ارتباط آن با احیای کنترل آسیب، و این شناخت که این استراتژی هزینههای خاص خود را دارد و برای بیماران منتخب رزرو شده است، میپردازد. این یک مرور کلی مرجع است و تکنیک جراحی یا معیارهای فردی برای هیچ بیماری را ارائه نمیدهد.
Core questions
- چرا ترمیم قطعی در بیماران با آسیب شدید به تعویق میافتد؟
- سه مرحله توالی کنترل آسیب کدامند؟
- جراحی کنترل آسیب چه ارتباطی با احیای کنترل آسیب دارد؟
- هزینهها و محدودیتهای این استراتژی چیست و چرا انتخاب بیمار مهم است؟
Key concepts
- لاپاراتومی کوتاه شده (مرحلهبندی شده)
- بستن موقت شکم
- سهگانه کشنده به عنوان نقطه پایانی عمل جراحی
- فاز احیای مراقبتهای ویژه
- عمل مجدد برنامهریزی شده برای ترمیم قطعی
- احیای کنترل آسیب
- انتخاب بیمار
- سندرم کمپارتمان شکمی
Key theories
- مفهوم کنترل آسیب
- این استراتژی هدف عمل جراحی اول در یک بیمار در حال خونریزی شدید را به کنترل خونریزی و آلودگی، به جای ترمیم قطعی، تغییر میدهد، با این فرض که سهگانه کشنده هیپوترمی، اسیدوز و اختلال انعقادی، نه آناتومی ناقص، عامل مرگ زودهنگام است؛ ترمیم قطعی پس از بازگشت فیزیولوژی انجام میشود.
Mechanisms
در یک بیمار در حال خونریزی شدید، ادامه عمل جراحی، سهگانه کشنده را بدتر میکند: از دست دادن خون مداوم و قرار گرفتن در معرض محیط باعث هیپوترمی میشود، هیپوپرفیوژن باعث اسیدوز میشود، و هر دو انعقاد را مختل میکنند، بنابراین یک ترمیم قطعی طولانیمدت میتواند حتی اگر از نظر فنی موفق باشد، کشنده باشد. کنترل آسیب با کوتاه کردن عمل جراحی اول به حداقل لازم برای توقف خونریزی (به عنوان مثال با بستهبندی یا کنترل سریع عروق) و محدود کردن آلودگی، و به دنبال آن بستن موقت، این روند را قطع میکند. سپس بیمار در بخش مراقبتهای ویژه گرم میشود، تزریق خون دریافت میکند و اصلاح میشود، اغلب تحت اصول احیای کنترل آسیب. هنگامی که اسیدوز، هیپوترمی و اختلال انعقادی معکوس شدند، یک عمل مجدد برنامهریزی شده، ترمیم و بستن قطعی را کامل میکند. خود این استراتژی خطراتی از جمله خطرات شکم باز و سندرم کمپارتمان شکمی را به همراه دارد، بنابراین برای بیمارانی که فیزیولوژی آنها یک عمل جراحی قطعی واحد را تحمل نمیکند، رزرو شده است.
Clinical relevance
جراحی کنترل آسیب مدیریت بیماران با آسیب شدید را تغییر شکل داد و یک مفهوم اصلی در جراحی تروما و مراقبتهای ویژه است که مکمل احیای کنترل آسیب است. این مدخل استراتژی را برای مرجع و جهتگیری توصیف میکند؛ نشانههای جراحی، تکنیکها یا معیارهای انتخاب برای هیچ بیمار خاصی را تعریف نمیکند، که نیازمند قضاوت بالینی و پروتکلهای سازمانی است.
History
اگرچه عملهای جراحی مرحلهبندی شده و کوتاه شده پیشینههایی داشتند، اما اصطلاح و استراتژی صریح توسط روتوندو و همکارانش در سال 1993 برای آسیب نافذ شکمی با خونریزی شدید، با تشبیه به کنترل آسیب دریایی، بیان شد. این مفهوم متعاقباً فراتر از شکم گسترش یافت و با احیای کنترل آسیب همراه شد، و از آن زمان پایه شواهد و استفاده مناسب از آن در مرورهای سیستماتیک بررسی شده است.
Debates
- جراحی کنترل آسیب تا چه حد باید به طور گسترده اعمال شود؟
- پس از شور و شوق اولیه، این استراتژی به طور گستردهای اعمال شد، اما از آنجایی که شکم باز و رویکرد مرحلهبندی شده عوارض خاص خود را دارند، شواهد و مرورهای بعدی بر انتخاب دقیق بیمار تأکید کرده و در مورد استفاده بیش از حد هشدار دادهاند.
Related topics
Seminal works
- rotondo-1993
- roberts-2021
- cannon-2018
Frequently asked questions
- هدف از عمل جراحی اول در جراحی کنترل آسیب چیست؟
- کنترل سریع خونریزی و آلودگی و بستن موقت بیمار، به جای تکمیل ترمیم قطعی، تا فیزیولوژی بتواند قبل از یک عمل جراحی دوم برنامهریزی شده اصلاح شود.
- چرا کنترل آسیب برای هر آسیب عمدهای استفاده نمیشود؟
- رویکرد مرحلهبندی شده و شکم باز عوارض خاص خود را دارند، بنابراین برای بیمارانی رزرو شده است که فیزیولوژی آنها (سهگانه کشنده) یک عمل جراحی قطعی طولانیمدت واحد را تحمل نمیکند؛ انتخاب دقیق تأکید میشود.