روان‌درمانی و مداخلات رفتاری برای اضطراب

این مدخل به درمان‌های روان‌شناختی و رفتاری مورد استفاده در اختلالات اضطراب، وسواس فکری-عملی و مرتبط با تروما می‌پردازد. وجه مشترک آن‌ها مواجهه سیستماتیک و مکرر با موقعیت‌ها، احساسات، افکار یا خاطرات ترسناک – یعنی مواجهه‌درمانی – همراه با تکنیک‌های شناختی است که ارزیابی‌های فاجعه‌بار را اصلاح می‌کنند. درمان شناختی رفتاری و انواع مبتنی بر مواجهه آن، گسترده‌ترین درمان‌های روان‌شناختی مورد مطالعه در این گروه از اختلالات هستند و ستون فقرات روان‌درمانی مراقبت‌های معاصر را تشکیل می‌دهند.

Definition

روان‌درمانی و مداخلات رفتاری برای اضطراب، درمان‌های روان‌شناختی ساختاریافته‌ای هستند – که برجسته‌ترین آن‌ها درمان شناختی رفتاری و روش‌های مبتنی بر مواجهه هستند – که با هدایت بیماران به مواجهه با محرک‌های ترسناک و اصلاح باورهای ناکارآمدی که اضطراب را حفظ می‌کنند، با هدف کاهش ترس پاتولوژیک و اجتناب انجام می‌شوند.

Scope

این مدخل اصول، مکانیسم‌ها و شواهد مداخلات روان‌درمانی برای اختلالات مرتبط با ترس و تروما، از جمله مواجهه‌درمانی، مواجهه و پیشگیری از پاسخ، بازسازی شناختی، و پروتکل‌های متمرکز بر تروما مانند مواجهه طولانی‌مدت و درمان پردازش شناختی را توصیف می‌کند. این یک موضوع روش‌شناختی و آموزشی-مرجع است؛ نحوه عملکرد این درمان‌ها و میزان استحکام شواهد را خلاصه می‌کند، نه نحوه ارائه درمان به یک فرد را.

Core questions

• اصل درمانی مشترک در درمان‌های اضطراب، OCD و PTSD چیست؟
• چگونه مواجهه‌درمانی منجر به کاهش پایدار ترس می‌شود؟
• چگونه مؤلفه‌های شناختی و رفتاری در CBT ترکیب می‌شوند؟
• میزان استحکام و قابلیت تعمیم شواهد برای این مداخلات چقدر است؟

Key concepts

• مواجهه‌درمانی
• مواجهه و پیشگیری از پاسخ
• بازسازی شناختی
• عادت‌زدایی و خاموشی
• نقض انتظارات
• CBT متمرکز بر تروما (مواجهه طولانی‌مدت، درمان پردازش شناختی)
• ارائه گام‌به‌گام و مقیاس‌پذیر

Key theories

نظریه پردازش هیجانی

فوا و کوزاک پیشنهاد کردند که ترس به عنوان یک شبکه حافظه نمایش داده می‌شود که باید فعال شود و سپس با اطلاعات اصلاحی و ردکننده به‌روز شود تا ترس کاهش یابد؛ این توضیح می‌دهد که چرا مواجهه‌درمانی مؤثر هم مواد ترسناک را درگیر می‌کند و هم تجربیاتی را فراهم می‌کند که انتظارات بیمار را نقض می‌کنند.

مدل یادگیری بازدارنده خاموشی

نظریه یادگیری معاصر، مواجهه‌درمانی را نه به عنوان پاک کردن حافظه ترس اولیه، بلکه به عنوان ایجاد تداعی‌های ایمنی جدید و رقابتی که آن را مهار می‌کنند، چارچوب‌بندی می‌کند؛ این امر مواجهه‌درمانی را حول به حداکثر رساندن نقض انتظارات و قابلیت بازیابی یادگیری جدید در زمینه‌های مختلف بازتعریف می‌کند.

Mechanisms

این مداخلات با تغییر تداعی‌های آموخته‌شده‌ای که ترس را حفظ می‌کنند، عمل می‌کنند. در مواجهه‌درمانی، تماس مکرر و ساختاریافته با محرک‌های ترسناک – موقعیت‌های بیرونی، احساسات بدنی، افکار مزاحم یا خاطرات تروما – امکان یادگیری ایمنی جدیدی را فراهم می‌کند که پاسخ ترس اولیه را مهار می‌کند؛ در مواجهه و پیشگیری از پاسخ برای OCD، مسدود کردن اجبار به بیمار اجازه می‌دهد تا یاد بگیرد که پیامد ترسناک رخ نمی‌دهد. مؤلفه‌های شناختی ارزیابی‌های فاجعه‌بار را که اضطراب را تحریک می‌کنند، هدف قرار می‌دهند. نظریه‌های پردازش هیجانی و یادگیری بازدارنده، توضیحات مکملی را برای چرایی کاهش ترس توسط این روش‌ها ارائه می‌دهند.

Clinical relevance

درمان‌های روان‌شناختی در مدیریت اختلالات اضطراب، وسواس فکری-عملی و مرتبط با تروما محوری هستند و در بسیاری از دستورالعمل‌های خاص اختلال به عنوان گزینه‌های خط اول توصیه می‌شوند. این مدخل مداخلات و مبنای شواهد آن‌ها را برای اهداف آموزشی و ارزیابی مشخص می‌کند؛ به خوانندگان نحوه ارائه درمان یا انتخاب درمان برای یک فرد را آموزش نمی‌دهد.

Evidence & guidelines

متاآنالیزها به طور مداوم درمان شناختی رفتاری را در سراسر اختلالات اضطراب و مرتبط با آن، از جمله شواهد کنترل‌شده با پلاسبو، تأیید می‌کنند و پروتکل‌های خاصی مانند مواجهه طولانی‌مدت برای PTSD و مواجهه و پیشگیری از پاسخ برای OCD پشتیبانی می‌شوند. تلاش‌های اجرایی در مقیاس بزرگ، مانند برنامه IAPT انگلستان، نشان داده‌اند که درمان‌های روان‌شناختی مبتنی بر شواهد می‌توانند در مقیاس جمعیتی ارائه شوند. این مدخل مبنای شواهد را خلاصه می‌کند تا اینکه دستورالعمل‌های درمانی را ارائه دهد.

History

درمان رفتاری اضطراب از نظریه یادگیری اواسط قرن بیستم و حساسیت‌زدایی سیستماتیک جوزف ولپه نشأت گرفت و به روش‌های مواجهه گسترده‌تر تکامل یافت. انقلاب شناختی به رهبری آرون بک، کار صریح بر روی باورهای ناکارآمد را اضافه کرد و منجر به درمان شناختی رفتاری شد. نظریه پردازش هیجانی فوا و کوزاک در سال 1986، مبنای مکانیکی برای مواجهه‌درمانی ارائه داد، پروتکل‌های متمرکز بر تروما برای PTSD توسعه یافتند، و اصلاحات بعدی از نظریه یادگیری بازدارنده بهره گرفتند؛ برنامه‌هایی مانند IAPT سپس این درمان‌ها را برای ارائه به کل جمعیت مقیاس‌بندی کردند.

Debates

آیا کاهش ترس در طول مواجهه‌درمانی (عادت‌زدایی) برای نتایج خوب ضروری است؟

توضیحات سنتی بر عادت‌زدایی درون‌جلسه‌ای تأکید داشتند، اما رویکردهای یادگیری بازدارنده استدلال می‌کنند که نقض انتظارات و یادگیری ایمنی جدید، به جای میزان کاهش ترس در طول یک جلسه، بهترین پیش‌بینی‌کننده مزایای پایدار است، که پیامدهایی برای نحوه طراحی مواجهه‌درمانی دارد.

Key figures

• Edna Foa
• David M. Clark
• Stefan Hofmann
• Michelle Craske
• Aaron Beck

Seminal works

• foa-kozak-1986
• hofmann-2012
• powers-2010

Frequently asked questions

درمان‌های اضطراب، OCD و PTSD چه وجه اشتراکی دارند؟

آن‌ها مواجهه‌درمانی را به عنوان یک اصل اصلی به اشتراک می‌گذارند – مواجهه سیستماتیک با موقعیت‌ها، احساسات، افکار یا خاطرات ترسناک – همراه با تکنیک‌های شناختی که باورهای فاجعه‌بار را اصلاح می‌کنند. پروتکل خاص بر اساس اختلال متفاوت است، مانند مواجهه و پیشگیری از پاسخ برای OCD یا مواجهه طولانی‌مدت برای PTSD.

چگونه مواجهه‌درمانی ترس را کاهش می‌دهد؟

تماس مکرر و ساختاریافته با مواد ترسناک به فرد اجازه می‌دهد تا یادگیری ایمنی جدیدی را ایجاد کند که پاسخ ترس اولیه را مهار می‌کند و انتظارات فاجعه‌بار را رد می‌کند. این مدخل مکانیسم و شواهد را توضیح می‌دهد و دستورالعمل‌هایی برای ارائه درمان ارائه نمی‌دهد.