Destete y extubación

El destete es el proceso de liberar a un paciente de la ventilación mecánica a medida que la condición que requirió soporte se resuelve, y la extubación es la extracción del tubo endotraqueal. Debido a que la ventilación prolongada conlleva sus propios riesgos, mientras que la extracción prematura puede fallar, la liberación oportuna y estructurada es una tarea central de los cuidados intensivos que equilibra estos daños contrapuestos.

Definition

El destete es la retirada gradual o abrupta del soporte ventilatorio que culmina en la respiración sin asistencia, guiada por una evaluación de la preparación y comúnmente probada con una prueba de respiración espontánea; la extubación es la retirada de la vía aérea artificial una vez que el destete y la protección de la vía aérea se consideran adecuados.

Scope

Esta entrada describe los conceptos de evaluación de la preparación, la prueba de respiración espontánea, la distinción entre fracaso del destete y fracaso de la extubación, y la categorización del destete difícil. Es un tema conceptual y educativo y no proporciona protocolos, umbrales o instrucciones para el manejo de un paciente individual.

Core questions

• ¿Cuándo está un paciente listo para comenzar el destete del ventilador?
• ¿Qué es una prueba de respiración espontánea y qué evalúa?
• ¿En qué se diferencia el fracaso del destete del fracaso de la extubación?
• ¿Por qué algunos pacientes son difíciles o prolongados de destetar?

Key concepts

• Evaluación de la preparación para el destete
• Prueba de respiración espontánea
• Fracaso del destete
• Fracaso de la extubación y reintubación
• Destete simple, difícil y prolongado
• Permeabilidad de la vía aérea y reflejos protectores
• Trabajo respiratorio

Mechanisms

La liberación exitosa requiere que la bomba respiratoria pueda mantener el trabajo respiratorio una vez que se retira el soporte, que el intercambio de gases sea adecuado y que la vía aérea pueda protegerse después de retirar el tubo. La preparación se evalúa cuando la enfermedad subyacente está mejorando, la oxigenación es adecuada con un soporte modesto y el paciente está hemodinámicamente estable; la preparación se evalúa luego con una prueba de respiración espontánea en la que el soporte se minimiza mientras el paciente respira en gran medida por sí mismo. El fracaso puede ocurrir porque la carga respiratoria excede la capacidad (fracaso del destete) o porque, a pesar de tolerar la prueba, el paciente no puede mantener una vía aérea permeable y protegida después de la extubación (fracaso de la extubación). Ensayos comparativos mostraron que el método utilizado para realizar la prueba influye en la rapidez con que los pacientes son liberados (Esteban-1995; Boles-2007).

Clinical relevance

Las decisiones de destete y extubación afectan la duración de la ventilación, el riesgo de complicaciones y el uso de recursos de cuidados intensivos, y son un tema frecuente de ensayos y protocolos. Esta entrada explica los conceptos y la evidencia subyacentes; describe cómo se aborda la liberación en general y no es una base para las decisiones individuales del paciente.

Epidemiology

El destete ocupa una gran parte del tiempo total de ventilación mecánica, y una minoría de pacientes experimenta un destete difícil o prolongado que representa una parte desproporcionada de los días de ventilación y las complicaciones; la extubación es seguida por la reintubación en una fracción clínicamente importante de pacientes, lo que se asocia con peores resultados (Boles-2007).

Evidence & guidelines

La evidencia aleatorizada estableció que la realización de la prueba de destete es importante, con pruebas de respiración espontánea una vez al día y enfoques de presión de soporte que liberan a los pacientes más rápidamente que las reducciones lentas de la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (Esteban-1995), y las declaraciones de consenso internacionales han organizado estos hallazgos en un enfoque estructurado y categorizado del destete (Boles-2007). Esta entrada transmite estos principios sin especificar umbrales.

History

El destete temprano se basó en gran medida en reducciones graduales de las respiraciones obligatorias, pero los ensayos de la década de 1990 que compararon los métodos de destete mostraron que este enfoque lento prolongaba la ventilación en relación con las pruebas de respiración espontánea y el soporte de presión, lo que reorientó la práctica hacia la prueba diaria estructurada de preparación (Esteban-1995). Un consenso internacional de 2007 proporcionó un marco común y las categorías de destete simple, difícil y prolongado que siguen siendo ampliamente utilizadas (Boles-2007).

Debates

¿Cómo debe realizarse la prueba de respiración espontánea?

Los ensayos difieren en técnica y duración, y aún se debate qué enfoque predice mejor la liberación exitosa sin retrasar innecesariamente o precipitar el fracaso, basándose en las comparaciones tempranas de los métodos de destete.

Key figures

• Andres Esteban
• Martin J. Tobin
• Jean-Michel Boles
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-1995
• boles-2007

Frequently asked questions

¿Qué es una prueba de respiración espontánea?

Es una prueba de preparación para retirar el ventilador en la que el soporte mecánico se reduce al mínimo y el paciente respira en gran medida por sí mismo durante un período definido mientras los médicos observan si el intercambio de gases y el trabajo respiratorio siguen siendo tolerables.

¿Cuál es la diferencia entre el fracaso del destete y el fracaso de la extubación?

El fracaso del destete es la incapacidad de tolerar la retirada del soporte ventilatorio, lo que refleja un desequilibrio entre la carga y la capacidad respiratoria, mientras que el fracaso de la extubación es la necesidad de reintubación después de que se ha retirado el tubo, a menudo relacionado con la permeabilidad o protección de la vía aérea más que con la propia prueba de respiración.