Terapia Dirigida por Objetivos Temprana y Hemodinámica

La terapia dirigida por objetivos temprana (EGDT, por sus siglas en inglés) es la idea de que, en las primeras horas del choque circulatorio, la reanimación debe orientarse hacia objetivos fisiológicos explícitos —medidas de perfusión como la presión arterial, la saturación venosa central de oxígeno y el aclaramiento de lactato— en lugar de tratarse únicamente por impresión clínica. Este concepto redefinió la forma en que se maneja el choque y luego se convirtió en el tema de un ciclo histórico de ensayos de confirmación que refinaron qué partes de la terapia son realmente relevantes.

Definition

La terapia dirigida por objetivos temprana es un enfoque basado en protocolos para la reanimación inicial del choque, en el que los fluidos, los agentes vasoactivos y otras intervenciones se titulan según objetivos hemodinámicos y de perfusión predefinidos dentro de las primeras horas de atención.

Scope

Este tema abarca la justificación de la reanimación protocolizada y dirigida por objetivos, las variables hemodinámicas utilizadas para evaluar la perfusión y la forma en que el resultado original de la EGDT de un solo centro fue reevaluado por tres grandes ensayos multicéntricos. Trata la EGDT como un hito metodológico e histórico en la atención crítica, no como un conjunto de órdenes a pie de cama.

Core questions

• ¿Qué objetivos fisiológicos definen una reanimación adecuada en el choque temprano?
• ¿Mejora la atención protocolizada dirigida por objetivos los resultados en comparación con la atención habitual experta?
• ¿Qué elementos del paquete original de EGDT explican su beneficio temprano?
• ¿Cómo se monitorean la perfusión y la adecuación de la reanimación a pie de cama?

Key concepts

• Reanimación dirigida por objetivos
• Saturación venosa central de oxígeno (ScvO2)
• Lactato y aclaramiento de lactato
• Objetivo de presión arterial media
• Respuesta a fluidos
• Equilibrio entre el suministro y el consumo de oxígeno
• Atención protocolizada versus atención habitual

Mechanisms

El choque es un estado en el que el suministro de oxígeno no logra satisfacer la demanda tisular, lo que produce metabolismo anaeróbico, aumento del lactato y eventual falla orgánica. La reanimación dirigida por objetivos intenta restaurar el equilibrio entre el suministro y la demanda optimizando secuencialmente la precarga con fluidos, la presión de perfusión con vasopresores y la capacidad de transporte de oxígeno, utilizando sustitutos medibles como la presión venosa central, la presión arterial media, la saturación venosa central de oxígeno y el aclaramiento de lactato para juzgar si la circulación está satisfaciendo la necesidad metabólica (Rivers et al., 2001).

Clinical relevance

La reanimación dirigida por objetivos orientó la atención crítica hacia puntos finales medibles y un tratamiento temprano y agresivo del choque, y el debate que provocó aclaró que el reconocimiento rápido, la administración temprana de fluidos y los antibióticos oportunos —en lugar del protocolo invasivo completo— aportan gran parte del beneficio. Esta entrada describe cómo evolucionó esa comprensión y no es una directriz para el manejo de ningún paciente en particular.

Evidence & guidelines

Rivers et al. (2001) informaron una gran reducción de la mortalidad con un protocolo EGDT de seis horas en un solo centro. Una década después, tres ensayos aleatorizados multicéntricos —ProCESS (2014), ARISE (2014) y ProMISe (Mouncey et al., 2015)— no encontraron ventaja en la mortalidad para el protocolo completo sobre la atención habitual contemporánea, en la que el reconocimiento temprano, los fluidos y los antibióticos ya se habían vuelto rutinarios. Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign) (Evans et al., 2021) reflejan esta evolución, manteniendo la reanimación temprana y la evaluación de la perfusión, mientras que eliminan objetivos fijos obligatorios como una meta de ScvO2 requerida.

History

El protocolo fue introducido por Emanuel Rivers y sus colegas en 2001 y rápidamente se volvió influyente en el cuidado de la sepsis. Su lugar central fue puesto a prueba por los ensayos ProCESS, ARISE y ProMISe entre 2014 y 2015, cuyos resultados negativos concordantes recalibraron las guías hacia los elementos tempranos y más simples de la reanimación, abandonando los componentes más invasivos.

Debates

¿Aporta el protocolo EGDT completo un beneficio adicional sobre una buena atención habitual?

Tres ensayos multicéntricos no encontraron diferencias en la mortalidad entre la EGDT protocolizada y la atención habitual contemporánea, lo que sugiere que el beneficio original reflejaba el reconocimiento temprano, los fluidos y los antibióticos, más que la monitorización invasiva y los objetivos fijos del paquete completo.

Key figures

• Emanuel Rivers

Seminal works

• rivers-2001
• process-2014
• arise-2014
• mouncey-2015

Frequently asked questions

¿Qué significa 'dirigida por objetivos' en la reanimación?

Significa orientar el tratamiento hacia objetivos fisiológicos explícitos y medibles —como una presión de perfusión o un marcador de oxigenación tisular— y ajustar las intervenciones hasta que se alcancen esos objetivos, en lugar de depender únicamente de la impresión clínica.

Si los ensayos posteriores fueron negativos, ¿por qué sigue siendo relevante la EGDT?

Los ensayos de seguimiento mostraron que el protocolo invasivo completo aportaba poco beneficio adicional sobre una buena atención habitual, pero esto se debió a que los elementos tempranos y simples —reconocimiento rápido, fluidos tempranos y antibióticos oportunos— ya se habían incorporado a la práctica rutinaria. La contribución duradera de la EGDT fue establecer la reanimación temprana y consciente de los objetivos como el estándar.