Medidas de Estructura, Proceso y Resultado

El modelo de estructura-proceso-resultado, introducido por Avedis Donabedian, es el marco dominante para clasificar las medidas de calidad de la atención médica. Sostiene que la calidad puede inferirse a partir de tres clases de información vinculadas: los recursos y arreglos que apoyan la atención (estructura), lo que realmente se hace al brindar la atención (proceso) y los efectos resultantes en la salud de los pacientes (resultado). Las tres categorías están conectadas causalmente: una buena estructura debería hacer más probable un buen proceso, y un buen proceso debería hacer más probables buenos resultados.

Definition

Las medidas de estructura describen los atributos de los entornos en los que se produce la atención; las medidas de proceso describen si se realizaron las acciones apropiadas de atención; y las medidas de resultado describen los efectos de la atención en el estado de salud, el bienestar o la experiencia de los pacientes.

Scope

Esta entrada explica las tres categorías de medición, los vínculos causales asumidos entre ellas y las compensaciones que rigen cuándo cada tipo de medida es más útil. Es una referencia conceptual dentro de la medición de la calidad y no especifica objetivos clínicos para ninguna condición o servicio.

Core questions

• ¿Qué distingue las medidas de estructura, proceso y resultado entre sí?
• ¿Cómo se vinculan causalmente las tres categorías en el marco de Donabedian?
• ¿Cuándo es preferible una medida de proceso a una medida de resultado, y viceversa?
• ¿Cuáles son las limitaciones de inferir la calidad de cada categoría?

Key concepts

• Medidas de estructura
• Medidas de proceso
• Medidas de resultado
• Cadena causal de la estructura al resultado
• Atribución y factores de confusión de los resultados
• Capacidad de acción de las medidas de proceso
• Resultados informados por el paciente

Key theories

Marco de estructura-proceso-resultado de Donabedian

Donabedian argumentó que juzgar la calidad requiere elegir qué observar entre tres categorías. La estructura proporciona las condiciones para la atención, el proceso es la atención en sí misma y el resultado es su efecto; la inferencia sobre la calidad se mueve a lo largo de la cadena: la estructura conduce al proceso, que conduce al resultado, y cada vínculo se basa en el conocimiento previo de que los elementos están genuinamente conectados con una buena atención.

Mechanisms

El marco de Donabedian trata la evaluación de la calidad como la selección de qué medir a lo largo de una cadena causal. Los atributos estructurales (instalaciones, personal, equipo, organización) establecen las condiciones para la atención, pero son distales al beneficio del paciente. Las medidas de proceso capturan si se llevaron a cabo las acciones recomendadas; son directamente accionables y menos afectadas por las diferencias del paciente, pero su validez depende de la evidencia que vincule el proceso con mejores resultados. Las medidas de resultado (mortalidad, complicaciones, estado funcional, experiencia del paciente) reflejan lo que en última instancia importa a los pacientes, pero están influenciadas por el riesgo del paciente y el azar, lo que requiere ajuste de riesgo y tamaños de muestra adecuados antes de que puedan atribuirse a la atención. La elección entre categorías equilibra la capacidad de acción, la atribuibilidad y la fuerza de la evidencia que conecta cada vínculo.

Clinical relevance

El marco guía el diseño de criterios de acreditación, paneles de control clínicos y programas de informes al aclarar lo que una medida determinada puede y no puede revelar. El análisis de Mant destaca por qué las medidas de proceso suelen ser más sensibles a las diferencias en la atención, mientras que las medidas de resultado son más significativas pero más difíciles de atribuir. Esta entrada describe la lógica de las categorías de medición y no es una base para decisiones clínicas individuales.

Evidence & guidelines

El marco se deriva de los trabajos fundacionales de Donabedian y se operacionaliza en guías posteriores de clasificación de indicadores. Los análisis de los méritos relativos de la medición de procesos y resultados informan cómo se aplican las categorías. Estas fuentes se utilizan por su contenido conceptual en lugar de como directrices clínicas.

History

Donabedian estableció la tríada estructura-proceso-resultado en su artículo de 1966 y la refinó en 1988, basándose en tradiciones anteriores de auditoría médica. El marco se convirtió rápidamente en el vocabulario estándar de la medición de la calidad y continúa organizando cómo se clasifican e interpretan los indicadores en los sistemas de salud.

Debates

¿Debe juzgarse la calidad por medidas de proceso o de resultado?

Las medidas de proceso son directamente accionables y menos confundidas por la mezcla de pacientes, pero solo importan en la medida en que están vinculadas a los resultados; las medidas de resultado son más significativas pero más difíciles de atribuir a la atención y requieren ajuste de riesgo. El equilibrio apropiado depende del propósito de la medición.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jonathan Mant
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988

Frequently asked questions

¿Por qué no simplemente medir los resultados, ya que son lo que más importa?

Los resultados están influenciados por el riesgo del paciente, el azar y factores fuera del control del proveedor, por lo que atribuirlos a la calidad de la atención requiere ajuste de riesgo y muestras grandes. Las medidas de proceso suelen ser más directamente accionables y menos confundidas, por lo que ambas categorías se utilizan conjuntamente.

¿Qué hace que una medida de proceso sea válida?

Una medida de proceso es válida como indicador de calidad solo cuando existe buena evidencia de que la realización del proceso realmente mejora los resultados del paciente; de lo contrario, una puntuación alta en el proceso puede no reflejar una mejor atención.