Choque séptico

El choque séptico es la forma más grave de sepsis, en la que una respuesta desregulada del huésped a la infección produce anomalías circulatorias y celular-metabólicas lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente el riesgo de muerte. Es el choque distributivo prototípico, caracterizado por vasodilatación, hipotensión que persiste a pesar del volumen y una hipoperfusión tisular reflejada en un lactato elevado.

Definition

Según el consenso Sepsis-3, el choque séptico es un subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias y celular-metabólicas subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad, identificado clínicamente por sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media adecuada junto con un lactato sérico elevado a pesar de una reanimación con volumen adecuada.

Scope

La entrada cubre la definición de consenso de choque séptico, su lugar dentro del espectro de la sepsis, la fisiopatología distributiva que lo distingue y la evolución de la evidencia de reanimación. Es un tema de referencia y no proporciona umbrales para la dosificación, los volúmenes de líquidos o el manejo individualizado.

Key concepts

• Respuesta desregulada del huésped a la infección
• Choque distributivo (vasodilatador)
• Hipotensión dependiente de vasopresores
• Hiperlactatemia como marcador de perfusión
• Definición de consenso Sepsis-3
• Objetivo de presión arterial media
• Control de la fuente y el papel de la atención oportuna

Mechanisms

El choque séptico surge de una respuesta desregulada a la infección en la que los mediadores inflamatorios causan vasodilatación generalizada, aumento de la permeabilidad vascular y disfunción microcirculatoria. El resultado es una caída en la resistencia vascular sistémica y una mala distribución del flujo sanguíneo, de modo que el suministro de oxígeno a los tejidos se vuelve inadecuado a pesar de un gasto cardíaco que a menudo es normal o elevado, el sello distintivo del choque distributivo. La hipotensión persistente y la hiperlactatemia reflejan esta hipoperfusión. El consenso Sepsis-3 replanteó el choque séptico en torno a estas anomalías circulatorias y celular-metabólicas en lugar de los criterios más antiguos de respuesta inflamatoria sistémica.

Clinical relevance

El choque séptico es una emergencia de alta mortalidad, y la comprensión de su definición y fisiología es fundamental para que los médicos reconozcan a los pacientes más graves con infección. Esta entrada describe el concepto y la base de la evidencia, incluyendo cómo se han estudiado las estrategias de reanimación; es material de referencia y no constituye instrucciones de tratamiento para ningún paciente individual.

Epidemiology

El choque séptico es la forma más común de choque distributivo que se observa en cuidados intensivos y conlleva una alta mortalidad, históricamente reportada en el rango de aproximadamente un tercio a más de la mitad de los casos, dependiendo de la población y la época. Las estimaciones de incidencia varían con la definición utilizada y con la identificación de casos, y el trabajo de Sepsis-3 fue motivado en parte por la necesidad de una identificación más consistente.

Evidence & guidelines

Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis sintetizan la evidencia sobre el reconocimiento y el apoyo a los pacientes con sepsis y choque séptico, y la declaración Sepsis-3 proporciona la definición de consenso actual. El ensayo de terapia dirigida por objetivos tempranos de Rivers moldeó una generación de práctica de reanimación, y ensayos posteriores como ProMISe (Mouncey et al., 2015) reexaminaron la reanimación protocolizada frente a la atención habitual. Estos trabajos se citan aquí para describir el panorama de la evidencia, no para recomendar un protocolo.

History

Las definiciones de sepsis y choque séptico han cambiado sustancialmente con el tiempo. El consenso de la década de 1990 enmarcó la sepsis en torno a los criterios de respuesta inflamatoria sistémica; el ensayo de terapia dirigida por objetivos tempranos de Rivers en 2001 centró la atención en la reanimación hemodinámica temprana. En 2016, el consenso Sepsis-3 redefinió la sepsis como disfunción orgánica potencialmente mortal por una respuesta desregulada del huésped y caracterizó el choque séptico por hipotensión que requiere vasopresores e hiperlactatemia, y las sucesivas guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis han actualizado las recomendaciones de cuidados de apoyo.

Debates

¿La terapia dirigida por objetivos tempranos protocolizada mejora los resultados sobre la atención habitual?

El ensayo unicéntrico de Rivers informó un beneficio en la mortalidad de un paquete de reanimación protocolizado, pero ensayos multicéntricos posteriores, incluido ProMISe, no encontraron ninguna ventaja de la atención protocolizada estricta sobre la atención habitual contemporánea, lo que impulsó un movimiento hacia el reconocimiento temprano y la reanimación individualizada en lugar de un algoritmo fijo.

Key figures

• Mervyn Singer
• Emanuel Rivers
• Laura Evans
• Derek Angus

Seminal works

• singer-2016
• rivers-2001
• evans-2021

Frequently asked questions

¿Cómo se define el choque séptico según Sepsis-3?

Es una sepsis con anomalías circulatorias y celular-metabólicas lo suficientemente graves como para aumentar sustancialmente la mortalidad, identificada por hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media adecuada, además de un lactato elevado a pesar de una reanimación con líquidos adecuada.

¿Por qué se llama choque distributivo al choque séptico?

Porque el defecto principal es la pérdida del tono vascular con mala distribución del flujo sanguíneo, por lo que la perfusión tisular es inadecuada aunque el gasto cardíaco sea frecuentemente normal o alto.