Sedación, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular

La sedación, la analgesia y el bloqueo neuromuscular son los enfoques farmacológicos utilizados para controlar el dolor, la ansiedad, la agitación y el movimiento en pacientes críticamente enfermos, particularmente aquellos que reciben ventilación mecánica. La atención crítica contemporánea enfatiza el tratamiento del dolor en primer lugar, el uso de la sedación efectiva más ligera y la reserva de agentes bloqueadores neuromusculares —que paralizan el músculo esquelético sin afectar la conciencia— para indicaciones específicas.

Definition

Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular se refiere al uso de medicamentos analgésicos, sedantes y paralíticos para aliviar el dolor, reducir la agitación y controlar el movimiento en pacientes críticamente enfermos, titulados a objetivos de evaluación validados mientras se preserva —excepto donde se pretende el bloqueo— la capacidad de evaluar al paciente.

Scope

El tema abarca la analgesia, la sedación y el bloqueo neuromuscular como un conjunto integrado de terapias en cuidados intensivos y de emergencia: el principio de analgesia-primero y sedación ligera, las escalas de evaluación utilizadas para titularlos, la relación con el delirio y la movilidad temprana, y la naturaleza distinta y de alto riesgo del bloqueo neuromuscular. Es una referencia y una visión general educativa y no proporciona recomendaciones de dosificación, selección de agentes o tratamiento.

Core questions

• ¿En qué se diferencian la analgesia, la sedación y el bloqueo neuromuscular en lo que hacen al dolor, la conciencia y el movimiento?
• ¿Por qué la guía actual de cuidados críticos favorece la analgesia-primero y el nivel más ligero y efectivo de sedación?
• ¿Cómo se evalúan y titulan estas terapias, y por qué el bloqueo neuromuscular se trata como de riesgo especialmente alto?

Key concepts

• Analgosedación (analgesia-primero)
• Sedación ligera versus profunda
• Escalas validadas de evaluación del dolor y la sedación
• Delirio y el marco PAD/PADIS
• Interrupción diaria de la sedación y despertar espontáneo
• Agentes bloqueadores neuromusculares y monitorización del tren de cuatro
• Conciencia preservada durante la parálisis

Mechanisms

Los analgésicos alivian el dolor; los sedantes reducen la ansiedad y la agitación y, a niveles más profundos, la conciencia; los agentes bloqueadores neuromusculares actúan en la unión neuromuscular para paralizar el músculo esquelético sin ningún efecto sobre la conciencia o el dolor, razón por la cual la analgesia y la sedación deben acompañarlos. Las guías recomiendan evaluar el dolor y la sedación con escalas validadas y titular a un objetivo, favoreciendo una sedación más ligera y estrategias como las pruebas de despertar espontáneo, porque la sedación profunda se asocia con una ventilación más prolongada y más delirio. Los programas de movilidad temprana, superpuestos a una sedación más ligera, demostraron en trabajos aleatorizados mejorar los resultados funcionales.

Clinical relevance

Estas terapias son centrales para el trabajo diario de enfermería en cuidados críticos: el dolor y la sedación se evalúan y documentan repetidamente, la profundidad de la sedación está vinculada a la duración de la ventilación y el delirio, y el bloqueo neuromuscular exige una vigilancia especial porque un paciente paralizado no puede señalar dolor o conciencia y depende completamente de una analgesia y sedación adecuadas. Esta entrada describe cómo se organiza y monitorea la terapia y no es una fuente de dosificación o consejos de tratamiento individualizados.

Evidence & guidelines

El tema se basa en las guías de la Society of Critical Care Medicine sobre dolor, agitación y delirio (Barr et al., 2013) y sus sucesoras que cubren dolor, agitación/sedación, delirio, inmovilidad y sueño (Devlin et al., 2018), junto con evidencia aleatorizada sobre la movilidad temprana durante la sedación más ligera. Estas son fuentes de referencia que describen cómo se organiza generalmente la atención en lugar de directrices para un paciente individual.

History

Los cuidados intensivos tempranos a menudo utilizaban una sedación profunda y continua. La evidencia acumulada de que una sedación más ligera, la interrupción diaria y la movilidad temprana acortan la ventilación y reducen el delirio, cambió la práctica hacia un modelo de analgesia-primero, evaluar y titular. Esta evolución se refleja en el paso de las guías de dolor-agitación-delirio de 2013 a las guías PADIS más amplias de 2018.

Debates

¿Qué tan ligera debe ser la sedación rutinaria en la UCI?

Las guías favorecen la sedación efectiva más ligera y el despertar estructurado, vinculando la sedación más profunda con una ventilación más prolongada y más delirio, pero la profundidad óptima para un paciente dado y el mejor agente para lograrla siguen siendo cuestiones de juicio clínico.

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre sedación y bloqueo neuromuscular?

La sedación reduce la ansiedad, la agitación y, a niveles más profundos, la conciencia. El bloqueo neuromuscular paraliza el músculo esquelético pero no afecta en absoluto la conciencia ni el dolor. Por esta razón, un paciente que recibe un paralítico también debe recibir analgesia y sedación adecuadas, ya que no puede moverse ni señalar angustia.

¿Por qué la guía actual recomienda una sedación más ligera?

La sedación más ligera y cuidadosamente titulada se ha asociado con un menor tiempo en el ventilador y menos delirio en comparación con la sedación profunda rutinaria. Por lo tanto, las guías enfatizan el tratamiento del dolor en primer lugar y el uso del nivel más bajo y efectivo de sedación, evaluado con escalas validadas.