Agentes analgésicos y manejo del dolor

El dolor es frecuente, a menudo subestimado, y una fuente importante de angustia en pacientes críticamente enfermos, incluidos aquellos que no pueden autoinformar. Los agentes analgésicos —principalmente opioides, complementados con fármacos no opioides multimodales y técnicas regionales— junto con una evaluación sistemática del dolor, constituyen la base del manejo del confort en cuidados intensivos modernos, priorizando la analgesia (analgesia-first).

Definition

Los agentes analgésicos son fármacos que alivian el dolor; en cuidados críticos se utilizan dentro de un enfoque estructurado de evaluación regular del dolor y manejo del confort basado en la analgesia (analgesia-first) para pacientes con ventilación mecánica y otros pacientes críticamente enfermos.

Scope

Este tema abarca la evaluación del dolor en pacientes críticamente enfermos (incluyendo herramientas conductuales validadas para aquellos que no pueden comunicarse), los principales agentes analgésicos, las estrategias multimodales y de analgesia-primero, y la justificación para tratar el dolor antes de añadir sedación. Es una visión general de referencia, no una guía para la selección o dosificación de analgésicos.

Key concepts

• Opioides (p. ej., fentanilo, morfina, remifentanilo)
• Analgesia multimodal / ahorradora de opioides
• Estrategia de analgesia-primero (analgosedación)
• Evaluación del dolor en pacientes incapaces de autoinformar
• Escala de Dolor Conductual (BPS)
• Herramienta de Observación del Dolor en Cuidados Críticos (CPOT)
• Dolor procedimental en la UCI

Mechanisms

Los opioides, pilar fundamental de la analgesia en la UCI, actúan sobre los receptores mu-opioides en el sistema nervioso central para reducir la transmisión y percepción del dolor; sus efectos y duración dependen de la farmacocinética del agente específico. La analgesia multimodal añade agentes no opioides que actúan a través de diferentes vías para reducir los requisitos de opioides y sus efectos secundarios. Dado que muchos pacientes críticamente enfermos no pueden autoinformar su dolor, herramientas conductuales como la Escala de Dolor Conductual (Behavioral Pain Scale) y la Herramienta de Observación del Dolor en Cuidados Críticos (Critical-Care Pain Observation Tool) infieren el dolor a partir de indicadores observables (expresión facial, movimiento, interacción con el ventilador), lo que permite una analgesia guiada por la evaluación.

Clinical relevance

El dolor no tratado causa angustia, contribuye a la agitación y al delirio, y puede empeorar el estrés fisiológico, por lo que una evaluación y analgesia fiables del dolor son competencias fundamentales en cuidados críticos. Las guías PADIS describen un manejo guiado por la evaluación y con prioridad de la analgesia (analgesia-first); esta entrada resume ese marco para orientación y no constituye una base para la prescripción individual.

Epidemiology

El dolor es reportado por una gran proporción de pacientes de la UCI, tanto en reposo como durante procedimientos rutinarios, y con frecuencia se subestima cuando no se evalúa formalmente, razón por la cual las guías enfatizan el uso de herramientas validadas como BPS y CPOT para pacientes que no pueden comunicarse.

Evidence & guidelines

Las guías PADIS de 2018 (Devlin et al.) recomiendan evaluar el dolor de forma rutinaria y utilizar un enfoque de analgesia-primero, respaldando la Escala de Dolor Conductual (Behavioral Pain Scale) (Payen et al., 2001) y la Herramienta de Observación del Dolor en Cuidados Críticos (Critical-Care Pain Observation Tool) (Gélinas et al., 2006) como instrumentos validados para pacientes incapaces de autoinformar.

History

El dolor en pacientes críticamente enfermos y sedados fue subestimado durante mucho tiempo porque dichos pacientes no pueden autoinformar de manera fiable. El desarrollo y la validación de herramientas conductuales para el dolor (BPS en 2001, CPOT en 2006) y la articulación de la sedación con prioridad de la analgesia (analgesia-first) en las guías de la SCCM de 2013 y 2018 establecieron el manejo sistemático del dolor en la UCI.

Key figures

• John Devlin
• Jean-François Payen
• Céline Gélinas
• Kathleen Puntillo

Seminal works

• devlin-2018
• payen-2001
• gelinas-2006

Frequently asked questions

¿Cómo se evalúa el dolor en un paciente que no puede hablar?

Herramientas conductuales validadas como la Escala de Dolor Conductual (Behavioral Pain Scale) y la Herramienta de Observación del Dolor en Cuidados Críticos (Critical-Care Pain Observation Tool) infieren el dolor a partir de signos observables como la expresión facial, el movimiento corporal y la sincronía con el ventilador.

¿Qué significa 'analgesia-primero'?

Es la estrategia de tratar el dolor antes de añadir sedantes, ya que una analgesia adecuada puede reducir la agitación y la cantidad de sedación necesaria.