Agentes Vasoactivos e Inotrópicos

Los agentes vasoactivos e inotrópicos son fármacos utilizados para apoyar la circulación en el choque y otros estados de inestabilidad cardiovascular. Los vasopresores elevan la presión arterial principalmente al contraer los vasos sanguíneos, mientras que los inotrópicos aumentan la fuerza de contracción del corazón; muchos agentes actúan a través de receptores adrenérgicos (simpaticomiméticos), y la mayoría se administran mediante infusión intravenosa continua y se titulan a un objetivo hemodinámico.

Definition

Los agentes vasoactivos e inotrópicos son fármacos farmacológicos que modifican el tono vascular o la contractilidad miocárdica para mantener la presión arterial y la perfusión tisular en el choque y la insuficiencia cardiovascular aguda, típicamente administrados como infusiones intravenosas continuas tituladas.

Scope

El tema abarca las principales clases de fármacos de soporte circulatorio que se encuentran en cuidados críticos y de emergencia, los mecanismos receptores por los cuales actúan, los objetivos hemodinámicos a los que se titulan, y las consideraciones de monitoreo y seguridad de las infusiones continuas de alto riesgo. Es una visión general de referencia y educativa y no proporciona recomendaciones de dosificación, selección de fármacos o tratamiento para pacientes individuales.

Core questions

• ¿En qué se diferencian los vasopresores y los inotrópicos en su efecto sobre el tono vascular versus la contractilidad cardíaca?
• ¿A través de qué receptores actúan los agentes simpaticomiméticos comunes y cómo influye esto en su efecto hemodinámico?
• ¿A qué objetivos fisiológicos se titulan estas infusiones y qué monitoreo y acceso requieren?

Key concepts

• Vasopresor versus inotrópico
• Actividad del receptor adrenérgico (alfa y beta)
• Presión arterial media como objetivo de titulación
• Infusión continua y titulación
• Acceso venoso central y riesgo de extravasación
• Vasopresores no catecolamínicos (p. ej., vasopresina)
• Estados de choque y soporte circulatorio

Mechanisms

Muchos fármacos vasoactivos son simpaticomiméticos que actúan sobre los receptores adrenérgicos: la estimulación alfa-1 contrae los vasos y aumenta la resistencia vascular sistémica, mientras que la estimulación beta-1 aumenta la frecuencia cardíaca y la contractilidad. La norepinefrina combina un fuerte efecto alfa con cierta actividad beta y se utiliza ampliamente como vasopresor de primera línea; la dopamina actúa sobre los receptores dopaminérgicos y adrenérgicos de una manera que varía con la tasa de infusión; y los inotrópicos como la dobutamina actúan principalmente sobre los receptores beta-1 para aumentar la contractilidad. La vasopresina funciona a través de una vía vasoconstrictora separada, no adrenérgica. Debido a que el efecto depende de la administración continua, estos fármacos se infunden y se titulan a un objetivo hemodinámico como la presión arterial media, un enfoque reflejado en comparaciones aleatorizadas de agentes y de objetivos de presión.

Clinical relevance

Los agentes vasoactivos e inotrópicos se encuentran entre las infusiones más críticas para la seguridad en cuidados intensivos y de emergencia: pequeños cambios en la velocidad producen efectos hemodinámicos rápidos, y la extravasación de potentes vasoconstrictores puede dañar el tejido, por lo que generalmente requieren una monitorización estrecha y un acceso vascular seguro. Comprender sus clases y objetivos informa cómo las enfermeras observan la hemodinámica, interpretan las tendencias y reconocen los problemas. Esta entrada describe cómo se organiza y monitorea la terapia y no es una fuente de dosificación o consejos de tratamiento individualizados.

Evidence & guidelines

Ensayos aleatorizados han comparado agentes individuales y objetivos de presión —dopamina versus norepinefrina en choque, vasopresina versus norepinefrina en choque séptico, y objetivos de presión arterial media más altos versus más bajos— y sus hallazgos se sintetizan en las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis, que muchas unidades utilizan como referencia para el soporte hemodinámico. Estas fuentes describen cómo se organiza generalmente la atención en lugar de dirigir el tratamiento de un paciente individual.

History

Los vasopresores e inotrópicos adrenérgicos entraron en los cuidados intensivos a medida que la farmacología del sistema nervioso autónomo se mapeaba en subtipos de receptores y a medida que la tecnología de infusión hacía posible una titulación precisa. Ensayos aleatorizados posteriores refinaron qué agentes y objetivos de presión son preferidos en el choque, y los sucesivos documentos de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis consolidaron estas comparaciones en una guía de referencia ampliamente citada.

Debates

¿Qué vasopresor debería ser de primera línea en el choque séptico?

La comparación aleatorizada de dopamina y norepinefrina, y de vasopresina y norepinefrina, informó una preferencia general por la norepinefrina como agente inicial, con otros vasopresores utilizados como adyuvantes, aunque el papel comparativo de cada agente sigue siendo una cuestión activa.

¿Qué objetivo de presión arterial deben buscar los vasopresores?

Un ensayo que comparó objetivos de presión arterial media más altos y más bajos en el choque séptico no encontró diferencias generales en la mortalidad, dejando el objetivo óptimo como una cuestión de juicio que puede depender de factores del paciente.

Seminal works

• debacker-2010
• russell-2008
• asfar-2014

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre un vasopresor y un inotrópico?

Un vasopresor principalmente eleva la presión arterial al contraer los vasos sanguíneos, aumentando la resistencia vascular. Un inotrópico principalmente aumenta la fuerza de contracción del corazón. Algunos fármacos tienen ambos efectos, y los dos tipos de agentes a veces se usan juntos dependiendo de la causa de la insuficiencia circulatoria.

¿Por qué los fármacos vasoactivos suelen administrarse mediante infusión continua?

Estos agentes actúan rápidamente y su efecto desaparece rápidamente, por lo que administrarlos como una infusión constante y ajustable permite titular la dosis a un objetivo hemodinámico medido. Esta precisión es también la razón por la que se tratan como medicamentos de alto riesgo que requieren una monitorización estrecha.