Agentes Bloqueantes Neuromusculares

Los agentes bloqueantes neuromusculares (ABNM) son fármacos que interrumpen la transmisión en la unión neuromuscular para producir parálisis del músculo esquelético. En cuidados críticos, se utilizan de forma selectiva —por ejemplo, para facilitar la intubación, controlar la disincronía grave del ventilador o en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave temprano— y siempre junto con, nunca como sustituto de, una sedación y analgesia adecuadas.

Definition

Los agentes bloqueantes neuromusculares son fármacos que actúan en la unión neuromuscular para prevenir la contracción del músculo esquelético, produciendo una parálisis controlada; se clasifican como despolarizantes o no despolarizantes según su acción sobre el receptor postsináptico de acetilcolina.

Scope

Este tema abarca las clases farmacológicas de bloqueantes neuromusculares, su mecanismo en la unión neuromuscular, las principales indicaciones en cuidados críticos y la evidencia clave de ensayos clínicos en el SDRA. También destaca el principio de seguridad esencial de que los pacientes paralizados requieren sedación y analgesia concurrentes. Es una visión general de referencia, no una guía para seleccionar, dosificar o monitorizar estos agentes.

Key concepts

• Unión neuromuscular y receptor de acetilcolina
• Bloqueantes despolarizantes (p. ej., succinilcolina)
• Bloqueantes no despolarizantes (p. ej., rocuronio, cisatracurio)
• Indicaciones: intubación, disincronía grave, SDRA grave temprano
• Sedación y analgesia concurrentes obligatorias
• Monitorización de la profundidad del bloqueo con tren de cuatro
• Debilidad adquirida en la UCI como daño potencial

Mechanisms

Los bloqueantes neuromusculares interrumpen la señalización en la unión neuromuscular, donde la acetilcolina normalmente se une a los receptores postsinápticos para desencadenar la contracción muscular. Los agentes no despolarizantes bloquean competitivamente el receptor de acetilcolina, impidiendo la despolarización; los agentes despolarizantes como la succinilcolina primero activan y luego desensibilizan el receptor, causando fasciculaciones transitorias seguidas de parálisis. Dado que estos fármacos anulan el movimiento pero no tienen efecto sedante ni analgésico, un paciente paralizado que está insuficientemente sedado puede estar consciente y sentir dolor sin poder comunicarlo — la razón para siempre combinar el bloqueo con suficiente sedación y analgesia. La profundidad del bloqueo se puede monitorizar con estimulación nerviosa periférica (tren de cuatro).

Clinical relevance

Los ABNM permiten intervenciones específicas en cuidados críticos, pero conllevan riesgos distintos (conciencia si están infrasedados y debilidad adquirida en la UCI), por lo que comprender su mecanismo y las indicaciones delimitadas para su uso es importante en cuidados críticos. Esta entrada resume la evidencia y los principios de seguridad para orientación; no es un protocolo para la administración de paralizantes.

Evidence & guidelines

En el SDRA grave temprano, el ensayo ACURASYS (Papazian et al., 2010) informó de mejores resultados con un ciclo corto de cisatracurio, pero el ensayo ROSE posterior y más grande (PETAL Network, 2019), realizado con un comparador de sedación más ligera, no encontró beneficio en la mortalidad — por lo que la guía actual reserva el bloqueo neuromuscular continuo para situaciones seleccionadas. Las guías PADIS de 2018 (Devlin et al.) enmarcan el bloqueo dentro de un enfoque de analgesia y sedación primero.

History

Los agentes derivados del curare introdujeron la parálisis controlada en la anestesia a mediados del siglo XX. En cuidados críticos, el entusiasmo por la parálisis rutinaria en la insuficiencia respiratoria se vio atenuado por las preocupaciones sobre la conciencia y la debilidad adquirida en la UCI; los ensayos ACURASYS (2010) y ROSE (2019) definieron y delimitaron posteriormente el papel basado en la evidencia del bloqueo neuromuscular temprano en el SDRA.

Debates

¿Mejora el bloqueo neuromuscular temprano la supervivencia en el SDRA grave?

ACURASYS sugirió un beneficio del cisatracurio temprano, pero el ensayo ROSE más grande —utilizando un brazo de control con sedación ligera— no encontró diferencias en la mortalidad, por lo que el valor del bloqueo temprano rutinario en el SDRA sigue siendo controvertido y dependiente del contexto.

Key figures

• Laurent Papazian
• John Devlin

Seminal works

• papazian-2010
• petal-rose-2019

Frequently asked questions

¿Por qué un paciente paralizado también debe ser sedado?

Los bloqueantes neuromusculares detienen el movimiento pero no producen sedación ni alivio del dolor, por lo que sin una sedación y analgesia adecuadas, un paciente paralizado podría estar consciente y sentir dolor sin poder comunicarse.

¿Se utilizan los bloqueantes neuromusculares de forma rutinaria en la UCI?

No; se reservan para indicaciones específicas como facilitar la intubación, controlar la disincronía grave del ventilador o casos seleccionados de SDRA grave temprano, debido a riesgos que incluyen la conciencia y la debilidad adquirida en la UCI.