Ensayo controlado aleatorizado

Un ensayo controlado aleatorizado es un diseño de estudio experimental en el que los participantes son asignados al azar para recibir una intervención o un comparador, y luego se comparan los resultados entre los grupos. La asignación aleatoria es lo que distingue el ensayo de los diseños observacionales: al distribuir las características conocidas y desconocidas de manera uniforme entre los grupos en promedio, permite que las diferencias en los resultados se atribuyan a la intervención, lo que convierte al ensayo en el diseño de referencia para evaluar los efectos de la intervención.

Definition

Un ensayo controlado aleatorizado es un experimento en el que los participantes elegibles son asignados mediante un mecanismo de azar a dos o más grupos que reciben diferentes intervenciones (o una intervención versus control), y se comparan los resultados entre los grupos para estimar el efecto de la intervención.

Scope

La entrada cubre la asignación aleatoria, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento, los grupos de control y la comparación de resultados entre los brazos, junto con las principales limitaciones del diseño: viabilidad, ética, costo y generalizabilidad. Trata el ensayo controlado aleatorizado como un tema metodológico dentro de los diseños de estudios epidemiológicos, no como una guía clínica sobre ninguna intervención específica.

Key concepts

• Asignación aleatoria
• Ocultamiento de la asignación
• Cegamiento (enmascaramiento)
• Grupo de control o comparación
• Análisis por intención de tratar
• Control de factores de confusión mediante aleatorización
• Validez interna versus externa

Mechanisms

Los participantes elegibles son asignados a los brazos del estudio mediante un mecanismo de azar, de modo que, en promedio y especialmente en ensayos grandes, los grupos están equilibrados tanto en características medidas como no medidas. Este equilibrio —intercambiabilidad— es lo que permite que una diferencia en los resultados se atribuya a la intervención en lugar de a factores de confusión (confounding), una característica que los diseños observacionales no pueden garantizar. Dos salvaguardias procesales protegen esta ventaja: el ocultamiento de la asignación, que evita el conocimiento previo de la siguiente asignación y, por lo tanto, previene la selección en la entrada, y el cegamiento (blinding), que mantiene a los participantes, cuidadores o evaluadores sin conocimiento de la asignación de grupo para limitar el sesgo de rendimiento y detección. El análisis por intención de tratar —mantener a los participantes en su grupo asignado independientemente de lo que realmente recibieron— preserva el equilibrio creado por la aleatorización. La fortaleza del ensayo es una alta validez interna; su frecuente contrapartida es una validez externa reducida cuando los criterios de elegibilidad y los entornos son restrictivos.

Clinical relevance

Los ensayos aleatorizados y sus síntesis proporcionan la evidencia más sólida sobre si las intervenciones funcionan, y su evaluación es fundamental para la práctica basada en la evidencia y el desarrollo de guías. Esta entrada es una descripción de referencia de cómo los ensayos generan y califican esa evidencia; no recomienda ni evalúa ningún tratamiento particular para un individuo y no es una base para decisiones clínicas.

Epidemiology

Los ensayos aleatorizados son el diseño de elección para preguntas sobre el efecto de una intervención cuando la aleatorización es ética y factible, incluyendo intervenciones terapéuticas, preventivas y de salud pública. Son menos aplicables a daños, resultados raros o exposiciones que no pueden asignarse, donde se utilizan diseños observacionales o experimentos naturales en su lugar, y sus hallazgos deben interpretarse a la luz de cuán representativa es la población inscrita.

Evidence & guidelines

La notificación de los ensayos aleatorizados está estandarizada por la declaración CONSORT, que especifica los elementos necesarios para juzgar la validez de un ensayo. En las jerarquías de evidencia, los ensayos aleatorizados bien realizados y sus revisiones sistemáticas se sitúan generalmente en la cima para las preguntas sobre el efecto de la intervención, porque la aleatorización aborda los factores de confusión de manera más directa que cualquier diseño observacional.

History

La experimentación controlada en medicina tiene raíces más antiguas, pero el ensayo controlado aleatorizado moderno se suele fechar en el ensayo de estreptomicina del Medical Research Council para la tuberculosis pulmonar, diseñado con Austin Bradford Hill y publicado en 1948, que Doll más tarde calificó como un hito. La asignación aleatoria se extendió por la investigación clínica en las décadas siguientes, y los estándares de notificación como CONSORT codificaron posteriormente cómo debían realizarse y describirse los ensayos.

Debates

¿Qué tan bien se generalizan los resultados de los ensayos más allá de la población estudiada?

Los criterios de elegibilidad estrictos y los entornos controlados aumentan la validez interna, pero pueden limitar la validez externa, por lo que la medida en que la estimación del efecto de un ensayo se aplica a las poblaciones y la práctica cotidianas es una cuestión persistente.

¿Por qué son tan importantes el ocultamiento de la asignación y el cegamiento?

Un ocultamiento o cegamiento inadecuados pueden reintroducir los sesgos de selección y detección que la aleatorización pretende prevenir, y el trabajo empírico vincula estas debilidades metodológicas con estimaciones de efecto exageradas.

Key figures

• Austin Bradford Hill
• Richard Doll
• Kenneth Schulz
• David Grimes
• Douglas Altman
• David Moher

Seminal works

• doll-1998-watershed
• schulz-2010-consort
• schulz-grimes-2002-allocation

Frequently asked questions

¿Por qué la aleatorización hace que un ensayo sea más sólido que un estudio observacional?

La asignación de participantes al azar equilibra las características conocidas y desconocidas entre los grupos en promedio, por lo que las diferencias en los resultados pueden atribuirse a la intervención en lugar de a factores de confusión. Los diseños observacionales no pueden garantizar este equilibrio porque la exposición no es asignada por el investigador.

¿Cuál es la diferencia entre el ocultamiento de la asignación y el cegamiento?

El ocultamiento de la asignación oculta la próxima asignación a quienes inscriben a los participantes, previniendo la selección en la entrada; el cegamiento oculta el grupo asignado a los participantes, cuidadores o evaluadores de resultados después de la inscripción, previniendo el sesgo de rendimiento y detección. Protegen diferentes etapas de un ensayo.