Selección de pacientes y consideraciones técnicas

Elegir si una técnica regional es apropiada para un paciente y procedimiento determinados, y cómo debe realizarse de forma segura, implica sopesar los beneficios esperados frente a los riesgos específicos del paciente. Las consideraciones incluyen el sitio y la duración de la cirugía, el estado de coagulación, la infección y la anatomía, la cooperación y el consentimiento del paciente, y los sistemas establecidos para reconocer y manejar complicaciones como la toxicidad sistémica de los anestésicos locales y la lesión nerviosa.

Definition

La selección de pacientes y las consideraciones técnicas se refieren a la evaluación estructurada de si y cómo debe utilizarse una técnica de anestesia regional para un paciente y una operación en particular, equilibrando el beneficio anticipado con las contraindicaciones y los riesgos del procedimiento.

Scope

Esta entrada enmarca los principios de selección de pacientes y las consideraciones técnicas y de seguridad comunes a las técnicas regionales: indicaciones y contraindicaciones relativas y absolutas, coagulación y riesgo de hemorragia, asepsia, monitorización y preparación para complicaciones. Es una visión general de referencia y educativa sobre cómo se organizan estos juicios en la literatura; no proporciona umbrales, dosificación, criterios de elegibilidad o asesoramiento clínico individualizado.

Key concepts

• Indicaciones y contraindicaciones absolutas y relativas
• Consentimiento informado y cooperación del paciente
• Estado de coagulación y terapia antitrombótica
• Infección en el sitio y sepsis sistémica
• Déficit neurológico preexistente
• Asepsia y técnica estéril
• Monitorización y preparación para la reanimación
• Reconocimiento de complicaciones (LAST, lesión nerviosa, hematoma)

Clinical relevance

Una buena selección de pacientes y la atención a los factores técnicos y de seguridad son la base del uso apropiado y seguro de la anestesia regional y se reflejan en la estructura de las guías de las sociedades sobre el riesgo de hemorragia y las complicaciones neurológicas (Horlocker 2018; Neal 2015). Esta entrada presenta estas consideraciones como conocimiento de referencia sobre cómo se categorizan las decisiones y las salvaguardias; no proporciona criterios de elegibilidad, umbrales o recomendaciones individualizadas.

Epidemiology

Muchos de los eventos adversos más graves asociados con la anestesia regional —hematoma epidural, lesión nerviosa persistente y toxicidad sistémica de los anestésicos locales— son raros, y gran parte de la evidencia sobre su frecuencia y factores de riesgo es observacional, razón por la cual la selección de pacientes y la guía de seguridad se basan en gran medida en avisos de consenso estructurados (Neal 2015; Neal 2018).

Evidence & guidelines

La selección de pacientes se rige por las guías basadas en la evidencia de la ASRA sobre anestesia regional en pacientes que reciben terapia antitrombótica o trombolítica (Horlocker 2018), el aviso de la ASRA sobre complicaciones neurológicas (Neal 2015) y el aviso de LAST que aborda la prevención y la preparación (Neal 2018), junto con textos de referencia de anestesiología general (Miller's Anesthesia). Estos proporcionan el marco de consenso para sopesar el riesgo y garantizar la seguridad, dejando las decisiones individuales al médico tratante.

History

A medida que las técnicas regionales se hicieron más ampliamente utilizadas a lo largo del siglo XX, el reconocimiento de complicaciones raras pero graves impulsó el desarrollo de una guía estructurada sobre contraindicaciones, manejo de la coagulación y preparación para complicaciones, codificada en sucesivos avisos y guías de sociedades (Horlocker 2018; Neal 2015; Miller's Anesthesia).

Debates

¿Cómo debe equilibrarse el riesgo de hemorragia con los beneficios de la anestesia regional?

Dado que la terapia antitrombótica aumenta el riesgo de hematoma neuroaxial o de bloqueo profundo, las guías deben equilibrar ese peligro con los beneficios analgésicos y otros de las técnicas regionales; el equilibrio apropiado depende del fármaco, la técnica y el paciente específicos y sigue siendo una cuestión de juicio clínico estructurado.

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• neal-2018-last

Frequently asked questions

¿Qué tipo de factores hacen que una técnica regional sea inapropiada para un paciente?

Las consideraciones comúnmente citadas incluyen la negativa del paciente, la infección en el sitio de la inyección, ciertos problemas de sangrado o coagulación, y algunas condiciones neurológicas preexistentes; si un factor es una contraindicación absoluta o relativa depende de la técnica y la situación. Este es un contexto de referencia, no un consejo individual.

¿Por qué las guías enfatizan la preparación para tratar las complicaciones?

Debido a que las complicaciones graves como la toxicidad sistémica de los anestésicos locales son raras pero potencialmente mortales, la guía enfatiza la monitorización y la preparación para que las complicaciones puedan ser reconocidas y manejadas rápidamente cuando ocurran.