Farmacología y Toxicidad de los Anestésicos Locales
Los anestésicos locales son fármacos que bloquean reversiblemente la conducción nerviosa al actuar sobre los canales de sodio dependientes de voltaje. Su química —un anillo aromático unido a un grupo amino mediante un enlace éster o amida— rige su potencia, inicio de acción, duración y metabolismo, mientras que su absorción sistémica subyace al principal peligro de esta clase: la toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST).
Definition
Los anestésicos locales son agentes que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso en las fibras nerviosas al unirse a los canales de sodio dependientes de voltaje, clasificados por su enlace intermedio en tipos éster y amida.
Scope
Esta entrada cubre la base estructura-actividad de la acción de los anestésicos locales, la clasificación entre éster y amida, las propiedades fisicoquímicas que determinan el inicio de acción y la duración, y la fisiopatología y el reconocimiento de la toxicidad sistémica. Se trata de un tratamiento de referencia y educativo de la farmacología; no proporciona instrucciones de dosificación, selección de fármacos o tratamiento.
Key concepts
- Enlace éster versus amida
- Bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje
- Lipofilicidad y potencia
- pKa e inicio de acción
- Unión a proteínas y duración
- Bloqueo dependiente del uso (fásico)
- Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST)
- Toxicidad cardíaca y del sistema nervioso central
- Emulsión lipídica como rescate de toxicidad
Mechanisms
Los anestésicos locales se difunden a través de la membrana nerviosa en su forma no cargada y luego, en su forma catiónica, se unen al poro interno de los canales de sodio dependientes de voltaje, impidiendo el influjo de sodio necesario para propagar un potencial de acción (Miller's Anesthesia). La fracción del fármaco no cargada al pH tisular (establecida por el pKa del fármaco) influye en el inicio de acción, la liposolubilidad influye en la potencia y la unión a proteínas influye en la duración. La unión es mayor cuando los canales están abiertos o inactivados, lo que produce un bloqueo dependiente de la frecuencia o del uso. Cuando las concentraciones plasmáticas aumentan —a través de una inyección intravascular inadvertida o una absorción sistémica excesiva—, los mismos efectos sobre los canales de sodio, junto con acciones sobre otros canales y sobre el metabolismo mitocondrial, producen toxicidad sistémica que afecta a los sistemas nervioso central y cardiovascular (Neal 2018; Gitman 2018).
Clinical relevance
La comprensión de la farmacología de los anestésicos locales es fundamental para el uso seguro de cualquier técnica regional y es central para reconocer y responder a la toxicidad sistémica. Esta entrada describe los principios farmacológicos y toxicológicos como conocimiento de referencia; no es una guía para la elección de fármacos, la dosificación o el manejo clínico de ningún paciente individual.
Epidemiology
La toxicidad sistémica por anestésicos locales es una complicación infrecuente pero grave de la anestesia regional. Los datos de informes de casos y registros resumidos en las advertencias de las sociedades indican que las presentaciones han cambiado con el tiempo y que el reconocimiento temprano junto con la terapia con emulsión lipídica se asocia con la recuperación en muchos casos reportados (Gitman 2018; Neal 2018).
Evidence & guidelines
La American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ha publicado sucesivas directrices de práctica sobre la toxicidad sistémica por anestésicos locales (Neal 2010; Neal 2018), sintetizando informes de casos, datos de registros y evidencia experimental sobre la prevención, el reconocimiento y el papel del rescate con emulsión lipídica. Estas siguen siendo las principales referencias de consenso para el tema.
History
La clase comenzó con la cocaína, un éster utilizado por primera vez como anestésico local en la década de 1880, seguido por la procaína y otros agentes éster y, más tarde, por los anestésicos locales amida, que se hicieron dominantes debido a su estabilidad y menor potencial alergénico (Miller's Anesthesia). El reconocimiento de la cardiotoxicidad con agentes potentes de acción prolongada, y el posterior descubrimiento de que la emulsión lipídica intravenosa puede revertir la toxicidad grave, reformó la práctica de seguridad e informó las advertencias modernas (Neal 2018).
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Seminal works
- neal-2018-last
- gitman-2018-last
- neal-2010-last
Frequently asked questions
- ¿Cuál es la diferencia entre los anestésicos locales tipo éster y amida?
- Difieren en el enlace químico que une las porciones aromática y amina de la molécula. Los ésteres se metabolizan en el plasma por colinesterasas, mientras que las amidas se metabolizan en el hígado; las clases también difieren en su estabilidad típica y potencial alergénico.
- ¿Qué es la toxicidad sistémica por anestésicos locales?
- Es una reacción tóxica que ocurre cuando el anestésico local alcanza altas concentraciones en el torrente sanguíneo, produciendo efectos en el sistema nervioso central y cardiovascular. Se describe aquí como un concepto de referencia, no como una guía para el manejo de ningún paciente específico.