Evaluación nutricional en el paciente críticamente enfermo

La evaluación nutricional en el paciente críticamente enfermo se enfrenta a un contexto en el que la inflamación sistémica, los cambios de fluidos y el catabolismo rápido invalidan muchos marcadores estándar. Las proteínas viscerales, como la albúmina, se comportan como índices inflamatorios más que nutricionales; el peso corporal se distorsiona por la reanimación con fluidos y el edema; y la evaluación se orienta, en cambio, hacia herramientas de riesgo nutricional que combinan la gravedad de la enfermedad con el historial nutricional.

Definition

La evaluación nutricional en el paciente críticamente enfermo es la identificación del riesgo nutricional adaptada a la enfermedad crítica, en la que los marcadores estándar confundidos por la inflamación y los fluidos se desestiman en favor de herramientas de estratificación del riesgo que integran la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad y el historial nutricional.

Scope

Esta entrada aborda por qué los marcadores antropométricos y bioquímicos convencionales pierden validez en cuidados intensivos, las herramientas de riesgo nutricional desarrolladas para este entorno (como NUTRIC) y cómo las principales guías de cuidados críticos enmarcan la evaluación. Es de carácter educativo y metodológico; describe cómo se identifica el riesgo nutricional en la enfermedad crítica y no proporciona prescripciones de alimentación ni consejos de tratamiento individualizados.

Core questions

• ¿Por qué la inflamación y los cambios de fluidos invalidan los marcadores nutricionales estándar en la enfermedad crítica?
• ¿Por qué la albúmina sérica es un marcador inflamatorio y no nutricional en este contexto?
• ¿Qué herramientas de evaluación del riesgo nutricional están diseñadas para la unidad de cuidados intensivos y qué combinan?
• ¿Cómo enmarcan las guías de cuidados críticos la evaluación nutricional?

Key concepts

• Estratificación del riesgo nutricional (p. ej., puntuación NUTRIC)
• Inflamación sistémica y respuesta de fase aguda
• Albúmina como marcador inflamatorio, no nutricional
• Cambios de fluidos, edema y distorsión del peso
• Catabolismo y pérdida de masa corporal magra
• Puntuaciones de gravedad de la enfermedad dentro de la evaluación nutricional

Mechanisms

La enfermedad crítica desencadena una respuesta inflamatoria sistémica y de fase aguda con catabolismo proteico acelerado y pérdida de masa corporal magra; esta respuesta disminuye las proteínas viscerales como la albúmina independientemente de la ingesta nutricional, por lo que estas son marcadores de inflamación y pronóstico más que de estado nutricional. La reanimación agresiva con fluidos y el edema distorsionan el peso corporal y la antropometría. Por lo tanto, la evaluación se orienta hacia herramientas de estratificación del riesgo como NUTRIC, que combinan puntuaciones de gravedad de la enfermedad y fisiológicas con el historial nutricional y de comorbilidades para identificar a los pacientes con mayor riesgo nutricional (Heyland et al., 2011).

Clinical relevance

La evaluación nutricional en la enfermedad crítica sustenta la interpretación de la evidencia y el riesgo nutricional en cuidados intensivos, donde la mala interpretación de los marcadores impulsados por la inflamación como nutricionales puede llevar a errores. Esta entrada describe cómo se conceptualiza y mide el riesgo nutricional en el paciente críticamente enfermo; no es una base para decisiones diagnósticas o de tratamiento individuales.

Epidemiology

El riesgo nutricional es común entre los pacientes de cuidados intensivos, y herramientas como NUTRIC se desarrollaron específicamente para identificar el subconjunto de pacientes críticamente enfermos en quienes el riesgo nutricional es mayor (Heyland et al., 2011). La alta prevalencia y el peso pronóstico de este riesgo son la razón por la que las principales sociedades emitieron guías dedicadas a la nutrición en cuidados críticos.

Evidence & guidelines

La puntuación NUTRIC (Heyland et al., 2011) es una herramienta de riesgo nutricional específica para cuidados críticos. Las guías de la SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) y la guía de cuidados intensivos de la ESPEN (Singer et al., 2019) establecen la práctica de evaluación y soporte nutricional para adultos críticamente enfermos, y el consenso GLIM (Cederholm et al., 2019) proporciona un marco diagnóstico aplicado en diversos entornos clínicos, incluyendo los cuidados críticos.

History

A medida que los cuidados intensivos maduraron, el reconocimiento de que marcadores clásicos como la albúmina reflejan la inflamación más que la nutrición, desplazó la evaluación hacia la estratificación del riesgo; la puntuación NUTRIC (Heyland et al., 2011) formalizó esto al combinar la gravedad de la enfermedad con el historial nutricional. Las sucesivas actualizaciones de las guías de la SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) y la ESPEN (Singer et al., 2019) codificaron la evaluación nutricional en cuidados críticos.

Debates

¿Cómo debe identificarse el riesgo nutricional en la UCI?

Las guías de cuidados críticos difieren en las herramientas y el peso que otorgan a las puntuaciones de riesgo formales frente al juicio clínico, y el papel de cualquier instrumento único de riesgo nutricional en la unidad de cuidados intensivos sigue siendo objeto de debate.

Seminal works

• heyland-2011-nutric
• mcclave-2016-aspen
• singer-2019-espen

Frequently asked questions

¿Por qué la albúmina sérica no se utiliza como marcador nutricional en la enfermedad crítica?

En la enfermedad crítica, la respuesta inflamatoria sistémica disminuye la albúmina independientemente de la ingesta, por lo que una albúmina baja refleja inflamación y pronóstico más que el estado nutricional; por lo tanto, no es un marcador válido de nutrición en este contexto.

¿Qué mide una herramienta de riesgo nutricional como NUTRIC?

En lugar de depender de marcadores antropométricos o bioquímicos distorsionados, estas herramientas combinan puntuaciones de gravedad de la enfermedad y fisiológicas con el historial nutricional y de comorbilidades para estratificar qué pacientes críticamente enfermos presentan el mayor riesgo nutricional.