Nutrición en la enfermedad crítica aguda
La nutrición en la enfermedad crítica aguda se refiere a cómo se alimenta a los pacientes durante la fase temprana e inestable de una afección potencialmente mortal, cuando predomina la respuesta metabólica del cuerpo a la lesión o infección. En esta fase, las decisiones más importantes son cuándo iniciar la alimentación, por qué vía y qué cantidad administrar, en un contexto de catabolismo, disfunción orgánica y tolerancia cambiante.
Definition
La evaluación y administración de soporte nutricional a pacientes críticamente enfermos agudos, cuyo metabolismo de estrés altera los requisitos de energía y proteínas y limita la vía, el momento y la cantidad de alimentación que es segura y beneficiosa.
Scope
El tema abarca la evaluación y el apoyo nutricional del adulto críticamente enfermo en general: la respuesta metabólica al estrés, la vía enteral versus parenteral, el momento de la nutrición y el debate sobre la dosis entre la alimentación con objetivos completos y la hipoalimentación permisiva. Se basa en los principales ensayos y guías de nutrición en cuidados intensivos y los trata como evidencia para interpretar, en lugar de como instrucciones para aplicar.
Core questions
- ¿Cuándo debe comenzar el soporte nutricional en la fase aguda de la enfermedad crítica?
- ¿Es preferible la vía enteral o la parenteral para la nutrición temprana?
- ¿Debería la alimentación temprana apuntar a objetivos calóricos completos o ser deliberadamente restringida?
- ¿Cómo se estiman los requerimientos de energía y proteínas cuando los valores medidos son inciertos?
Key concepts
- Respuesta metabólica al estrés
- Hipercatabolismo y desgaste muscular
- Nutrición enteral temprana
- Nutrición parenteral
- Hipoalimentación permisiva
- Objetivos calóricos y proteicos
- Síndrome de realimentación
- Calorimetría indirecta
Mechanisms
La enfermedad crítica aguda desencadena una respuesta neuroendocrina e inflamatoria que moviliza el combustible endógeno: las hormonas del estrés y las citocinas impulsan la proteólisis del músculo esquelético, la lipólisis y la gluconeogénesis hepática, produciendo hiperglucemia y resistencia a la insulina. Dado que el cuerpo ya está generando sustrato, la nutrición administrada externamente se suma a este suministro en lugar de simplemente reemplazarlo, razón por la cual una alimentación temprana excesiva puede ser perjudicial. La nutrición enteral se prefiere generalmente para preservar la función intestinal, mientras que la nutrición parenteral se reserva para cuando el intestino no puede utilizarse; los ensayos de Harvey y colaboradores y de Casaer y colaboradores exploraron cómo la vía y el momento afectan los resultados, y Arabi y colaboradores probaron una administración calórica deliberadamente menor.
Clinical relevance
Las decisiones sobre la vía, el momento y la dosis de nutrición forman parte de la práctica diaria en cuidados intensivos, y las guías que las describen (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016) se basan en los ensayos aquí resumidos. Esta entrada explica el razonamiento y la evidencia para que el lector pueda evaluarla; caracteriza las recomendaciones a nivel poblacional y no constituye una base para órdenes de alimentación individuales.
Epidemiology
La pérdida de masa muscular y la desnutrición son comunes durante la enfermedad crítica prolongada y están relacionadas con debilidad, mayor duración de la ventilación y peor recuperación, lo que motiva una evaluación nutricional estructurada al ingreso. Los ensayos de fase aguda de la década de 2010 encontraron repetidamente que una alimentación temprana más agresiva no mejoraba, y a veces empeoraba, los resultados a corto plazo.
Evidence & guidelines
La guía de cuidados intensivos de la ESPEN (Singer et al., 2019) y la guía de la SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) son las principales síntesis. Se basan en ensayos aleatorizados que incluyen la nutrición parenteral temprana versus tardía (Casaer et al., 2011), la hipoalimentación permisiva (Arabi et al., 2015) y la cuestión de la vía enteral versus parenteral (Harvey et al., 2014), y formulan recomendaciones con cautela porque los resultados de los ensayos a menudo han favorecido la contención en la fase aguda.
History
La nutrición temprana en cuidados críticos enfatizaba el suministro de tantas calorías como fuera posible para contrarrestar el catabolismo. A partir de la década de 1990, creció la preocupación por la sobrealimentación y sus complicaciones, y una serie de grandes ensayos aleatorizados en la década de 2010 —sobre el momento de la nutrición parenteral, la vía de alimentación y la dosis calórica— orientaron el campo hacia una alimentación temprana más medida, un cambio que se refleja en las guías actuales.
Debates
- Alimentación con objetivos completos versus hipoalimentación permisiva en la fase temprana
- Ensayos como el estudio de hipoalimentación permisiva de Arabi y colaboradores y el estudio de momento parenteral de Casaer y colaboradores sugieren que alcanzar objetivos calóricos completos tempranamente puede no ofrecer ningún beneficio y puede conllevar riesgos, pero la dosis temprana ideal y su dependencia del subgrupo de pacientes siguen siendo objeto de debate.
- Vía enteral versus parenteral para la nutrición temprana
- La alimentación enteral se prefiere generalmente para mantener la integridad intestinal, sin embargo, un gran ensayo de Harvey y colaboradores no encontró una diferencia clara en la mortalidad entre las vías, manteniendo en discusión el peso relativo de la vía versus la dosis.
Related topics
Seminal works
- singer-2019
- casaer-2011
- arabi-2015
- harvey-2014
Frequently asked questions
- ¿Por qué alimentar menos a un paciente críticamente enfermo en los primeros días podría no ser perjudicial?
- En la fase aguda, el cuerpo moviliza su propio combustible de los músculos y la grasa, por lo que la nutrición adicional complementa en lugar de reemplazar este suministro; varios ensayos encontraron que una administración calórica temprana deliberadamente menor no empeoraba, y una alimentación parenteral agresiva no mejoraba, los resultados.
- ¿Se prefiere la nutrición enteral o parenteral en la enfermedad crítica?
- La nutrición enteral se prefiere generalmente cuando el intestino puede utilizarse porque ayuda a preservar la función intestinal, reservándose la nutrición parenteral para cuando la alimentación enteral no es posible; un gran ensayo aleatorizado no encontró una diferencia clara en la mortalidad entre las vías.