Nutrición en enfermedades críticas y fallo orgánico
La nutrición en enfermedades críticas y fallo orgánico es el área de la nutrición clínica que se ocupa de cómo se nutre a los pacientes grave y agudamente enfermos cuando el metabolismo, la función orgánica y la vía de alimentación están alterados. Abarca la unidad de cuidados intensivos y la disfunción de sistemas orgánicos específicos, donde la respuesta al estrés, la inflamación y el manejo alterado de sustratos modifican lo que el cuerpo puede utilizar y tolerar.
Definition
El estudio de la evaluación y el soporte nutricional en pacientes cuya enfermedad crítica o fallo de uno o más sistemas orgánicos altera los requerimientos de energía y proteínas, el metabolismo de sustratos y la administración segura de nutrición.
Scope
Esta área orienta al lector sobre el soporte nutricional en la población de pacientes críticos y con fallo orgánico: el paciente crítico agudo en general, y los contextos orgánicos específicos de enfermedad renal, enfermedad respiratoria, sepsis con modulación inmunitaria, y traumatismos y quemaduras. Enmarca la fisiología compartida del estrés catabólico y las controversias sobre el momento, la vía y la dosis del soporte nutricional, y enlaza con las entradas temáticas detalladas que se encuentran debajo. Es una visión general de referencia, no un protocolo.
Sub-topics
Core questions
- ¿Cómo la respuesta de estrés metabólico de la enfermedad crítica cambia los requerimientos de energía y proteínas?
- ¿Cuándo se debe iniciar el soporte nutricional, y la alimentación temprana debe alcanzar los objetivos completos o limitarse deliberadamente?
- ¿En qué se diferencian las vías enteral y parenteral en cuanto a beneficio y riesgo para el paciente crítico?
- ¿Cómo el fallo de un sistema orgánico específico (riñón, pulmón, en sepsis, o después de traumatismos y quemaduras) modifica las necesidades nutricionales?
Key concepts
- Respuesta de estrés metabólico y catabolismo
- Hipermetabolismo e hipercatabolismo
- Requerimientos de energía y proteínas en la enfermedad
- Nutrición enteral versus parenteral
- Momento del soporte nutricional (temprano versus tardío)
- Hiponutrición permisiva y objetivos calóricos
- Síndrome de realimentación
- Modificación nutricional órgano-específica
Mechanisms
La enfermedad crítica y el fallo orgánico provocan una respuesta de estrés neuroendocrina e inflamatoria que desplaza el cuerpo hacia el catabolismo: las hormonas contrarreguladoras y las citoquinas impulsan la degradación de proteínas musculares, alteran el manejo de la glucosa y los lípidos, y producen resistencia a la insulina. La provisión de nutrición interactúa con la movilización endógena de sustratos, por lo que la relación entre las calorías administradas y las calorías utilizadas no es sencilla, y la sobrealimentación puede ser tan perjudicial como la subalimentación. El fallo de órganos individuales restringe aún más la administración: el riñón regula la tolerancia a fluidos, electrolitos y desechos nitrogenados; el pulmón vincula la nutrición con la carga de dióxido de carbono y el trabajo respiratorio; la sepsis amplifica el estado inflamatorio y catabólico; y los traumatismos y quemaduras añaden pérdidas impulsadas por las heridas e hipermetabolismo extremo.
Clinical relevance
El soporte nutricional es una parte rutinaria de los cuidados críticos y del manejo del fallo orgánico, y la base de la evidencia científica moldea cómo las guías describen la evaluación, la vía y el momento de la alimentación. Esta área explica la fisiología y los principales ensayos y recomendaciones para que el lector pueda interpretar esa literatura; describe cómo se razona la atención nutricional a nivel poblacional y de guías, y no es una fuente de prescripciones individualizadas.
Epidemiology
La malnutrición y la pérdida de masa corporal magra son comunes entre los pacientes críticos y con fallo orgánico y se asocian con peores resultados, razón por la cual la evaluación nutricional está integrada en la práctica de los cuidados críticos. Grandes ensayos aleatorizados, como la comparación de Casaer y colaboradores sobre la nutrición parenteral temprana versus tardía, han redefinido las expectativas sobre la agresividad con la que se debe alimentar en la fase aguda.
Evidence & guidelines
Dos corrientes principales de guías orientan esta área: la guía ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos (Singer et al., 2019) y las guías conjuntas SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016). Ambas sintetizan ensayos aleatorizados y datos observacionales sobre la vía, el momento y la dosis, y ambas enfatizan que las recomendaciones están formuladas para poblaciones y se refinan para contextos específicos de fallo orgánico en las entradas temáticas a continuación.
History
La nutrición moderna en cuidados críticos surgió del desarrollo de técnicas de alimentación parenteral y enteral en el siglo XX, seguido de un cambio de una postura de 'alimentar tanto como sea posible' hacia objetivos más cautelosos y basados en la evidencia. Ensayos en la década de 2010, incluidos los de Casaer y colaboradores (2011), cuestionaron la alimentación parenteral agresiva temprana y contribuyeron al énfasis actual en el momento y la dosis.
Debates
- ¿Con qué agresividad se debe alimentar a los pacientes críticos al inicio de su enfermedad?
- La evidencia aleatorizada sugiere que la alimentación temprana con objetivos completos, especialmente por vía parenteral, puede no mejorar y puede empeorar los resultados en comparación con una alimentación temprana más permisiva, pero la dosis óptima temprana de calorías y proteínas sigue siendo objeto de debate.
Related topics
Seminal works
- singer-2019
- mcclave-2016
- casaer-2011
Frequently asked questions
- ¿Por qué la nutrición es diferente en la enfermedad crítica que en la salud?
- La enfermedad grave desencadena una respuesta de estrés que provoca la degradación muscular y cambia la forma en que el cuerpo maneja la glucosa, las grasas y las proteínas, por lo que la cantidad y la vía de nutrición que son beneficiosas difieren de las de una persona sana y estable.
- ¿Qué abarca esta área?
- Es una visión general de la nutrición en el paciente crítico y en el fallo orgánico, enlazando con temas detallados sobre enfermedad crítica aguda, enfermedad renal, enfermedad respiratoria, sepsis y modulación inmunitaria, y traumatismos y quemaduras.