Sepsis y nutrición de modulación inmunitaria

La sepsis y la nutrición de modulación inmunitaria forman parte de la nutrición en cuidados críticos que se ocupa de alimentar a pacientes cuya respuesta desregulada a la infección provoca un catabolismo extremo, y de la idea de que nutrientes específicos podrían influir en las vías inmunitarias e inflamatorias. Se sitúa en la intersección del soporte nutricional para el paciente séptico y el campo controvertido de la inmunonutrición.

Definition

El estudio del soporte nutricional en la sepsis y el shock séptico y de la nutrición inmunomoduladora, en la que se hipotetiza que nutrientes específicos influyen en las respuestas inmunitarias e inflamatorias en enfermedades críticas.

Scope

El tema abarca las características metabólicas de la sepsis, los principios del soporte nutricional en pacientes sépticos y con shock séptico, y el concepto de nutrición inmunomoduladora, en la que se propone que sustancias como la glutamina, la arginina y los ácidos grasos omega-3 alteran la función inmunitaria. Enmarca los ensayos y las guías relevantes como evidencia para interpretar, incluidos los hallazgos cautelosos o negativos sobre algunos inmunonutrientes, y no constituye un consejo dietético individualizado.

Core questions

• ¿Cómo altera la sepsis el metabolismo y los requerimientos nutricionales?
• ¿Cuáles son los principios del soporte nutricional en pacientes sépticos y con shock séptico?
• ¿Qué es la inmunonutrición y qué nutrientes se proponen para modular la respuesta inmunitaria?
• ¿Qué dicen la evidencia y las guías sobre el uso rutinario de nutrientes inmunomoduladores?

Key concepts

• Hipercatabolismo impulsado por la sepsis
• Respuesta inflamatoria sistémica
• Inmunonutrición (farmaconutrición)
• Glutamina, arginina y ácidos grasos omega-3
• Suplementación con antioxidantes y micronutrientes
• Inestabilidad hemodinámica y tolerancia a la alimentación

Mechanisms

La sepsis es una respuesta desregulada del huésped a la infección que produce una inflamación sistémica intensa, activación neuroendocrina y un estado profundamente catabólico con degradación muscular acelerada y manejo alterado de los sustratos. El soporte nutricional en este contexto debe lidiar con la inestabilidad hemodinámica, que afecta la perfusión intestinal y la tolerancia a la alimentación, y con las mismas preocupaciones de sobrealimentación que se aplican en todas las enfermedades críticas. La nutrición inmunomoduladora propone que sustratos particulares —la glutamina como aminoácido condicionalmente esencial, la arginina en las vías del óxido nítrico e inmunitarias, y los ácidos grasos omega-3 como precursores de mediadores menos inflamatorios— podrían modificar las respuestas inmunitarias e inflamatorias; sin embargo, los resultados de los ensayos han sido mixtos y, en ocasiones, desfavorables, por lo que las guías tratan varios de estos con precaución.

Clinical relevance

El soporte nutricional forma parte del cuidado de los pacientes sépticos, y la inmunonutrición se ha estudiado como un posible adyuvante. Esta entrada resume cómo las guías de cuidados críticos (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016) y la campaña Surviving Sepsis (Evans et al., 2021) enmarcan la alimentación y los nutrientes inmunomoduladores para que el lector pueda evaluar la evidencia; describe la orientación a nivel poblacional, incluyendo dónde el beneficio no está probado o se ha señalado un daño potencial, y no es una base para prescripciones individualizadas.

Epidemiology

La sepsis es una de las principales causas de ingreso en cuidados intensivos y muerte en todo el mundo, y su estado catabólico contribuye a la pérdida de masa muscular y a una recuperación prolongada, lo que convierte el manejo nutricional en una preocupación rutinaria. El entusiasmo por la inmunonutrición en las décadas de 1990 y 2000 se vio atenuado por ensayos posteriores que cuestionaron o contradijeron el beneficio inicial, particularmente para algunas estrategias de un solo nutriente.

Evidence & guidelines

La guía de cuidados intensivos de la ESPEN (Singer et al., 2019) y la guía de la SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) abordan el soporte nutricional en enfermedades críticas, incluida la sepsis, y discuten los nutrientes inmunomoduladores, a menudo con cautela; las guías de la campaña Surviving Sepsis (Evans et al., 2021) cubren el manejo de la sepsis de manera amplia y abordan la nutrición. En todas estas fuentes, el uso rutinario de ciertos inmunonutrientes no está fuertemente respaldado debido a la evidencia de ensayos inconsistente o desfavorable.

History

La inmunonutrición surgió a finales del siglo XX de la idea de que nutrientes específicos podrían usarse farmacológicamente para modular la respuesta inmunitaria en enfermedades críticas y cirugía. El entusiasmo inicial dio paso a una visión más escéptica a medida que ensayos aleatorizados más grandes produjeron resultados mixtos y a veces perjudiciales para nutrientes individuales, lo que llevó a las guías actuales a recomendar la mayoría de las estrategias inmunomoduladoras con cautela en lugar de rutinariamente.

Debates

¿Se deben usar rutinariamente los nutrientes inmunomoduladores en la sepsis y la enfermedad crítica?

Se propuso que sustancias como la glutamina, la arginina y los ácidos grasos omega-3 mejoraran los resultados modulando la inmunidad, pero la evidencia de los ensayos ha sido inconsistente y en ocasiones ha señalado daño, por lo que las guías generalmente no respaldan su uso rutinario y la cuestión sigue sin resolverse.

Seminal works

• singer-2019
• mcclave-2016
• evans-2021

Frequently asked questions

¿Qué es la inmunonutrición?

La inmunonutrición, o farmaconutrición, es el uso de nutrientes específicos como la glutamina, la arginina o los ácidos grasos omega-3 con la esperanza de modular la respuesta inmunitaria e inflamatoria en enfermedades críticas; la evidencia de los ensayos sobre el beneficio rutinario ha sido mixta y en ocasiones desfavorable.

¿Cómo cambia la sepsis las necesidades nutricionales?

La sepsis desencadena una inflamación sistémica intensa y un estado catabólico que acelera la degradación muscular, mientras que la inestabilidad hemodinámica puede afectar la perfusión intestinal y la tolerancia a la alimentación, por lo que el soporte nutricional debe equilibrarse con estas limitaciones.