Diagnóstico, etiología y clasificación de la gravedad de la desnutrición

Diagnosticar la desnutrición implica decidir, a partir de los datos de evaluación recopilados, si existe un estado de nutrición alterada clínicamente significativo, qué lo está causando y cuál es su gravedad. Los marcos modernos lo tratan como un juicio estructurado: una anomalía fenotípica, como la pérdida de peso o la reducción de la masa muscular, se combina con un mecanismo etiológico, como la ingesta reducida o la inflamación relacionada con la enfermedad, y el resultado se clasifica por gravedad.

Definition

El diagnóstico de desnutrición es la determinación de que existe un estado de composición corporal alterada y función disminuida debido a una ingesta o utilización deficiente de nutrientes; la clasificación etiológica lo atribuye a inanición, enfermedad crónica o enfermedad/lesión aguda con inflamación; y la clasificación de la gravedad lo gradúa (por ejemplo, moderado versus grave) utilizando umbrales fenotípicos validados.

Scope

Este tema abarca los criterios de consenso utilizados para diagnosticar la desnutrición en adultos, la distinción entre la desnutrición causada por inanición, enfermedad crónica e inflamación aguda, y la clasificación de la gravedad en categorías moderadas y graves. Aborda la desnutrición proteico-energética como la entidad clínica prototípica. Es una descripción de referencia de los marcos diagnósticos y no proporciona umbrales diagnósticos específicos para el paciente ni directrices de tratamiento.

Core questions

• ¿Qué combinación de hallazgos se requiere para diagnosticar la desnutrición en lugar de simplemente registrar una medición anormal?
• ¿Cómo se clasifica la causa subyacente y por qué un mecanismo etiológico como la inflamación es importante para el diagnóstico?
• ¿Cómo se clasifica la gravedad y en qué criterios fenotípicos se basa la clasificación?
• ¿Cómo se relacionan entre sí los marcos GLIM, ESPEN y Academy/ASPEN?

Key concepts

• Criterios fenotípicos (pérdida de peso, IMC bajo, masa muscular reducida)
• Criterios etiológicos (ingesta/asimilación reducida, inflamación/carga de enfermedad)
• Cribado en dos pasos y luego diagnóstico
• Clasificación moderada versus grave
• La inflamación como factor etiológico
• Desnutrición proteico-energética
• Armonización entre marcos de consenso

Key theories

Marco diagnóstico de dos pasos de GLIM

La Iniciativa de Liderazgo Global en Desnutrición propone primero el cribado de riesgo, luego el diagnóstico requiriendo al menos un criterio fenotípico (pérdida de peso, índice de masa corporal bajo o masa muscular reducida) junto con al menos un criterio etiológico (ingesta/asimilación reducida o carga de enfermedad/inflamación), con la gravedad clasificada a partir de los criterios fenotípicos.

Clasificación de la desnutrición basada en la etiología

La desnutrición se categoriza por mecanismo —relacionada con la inanición (sin inflamación), relacionada con enfermedad crónica (inflamación leve a moderada) y relacionada con enfermedad o lesión aguda (inflamación grave)—, redefiniéndola como una condición con factores desencadenantes identificables en lugar de un único estado de deficiencia homogéneo.

Mechanisms

El diagnóstico contemporáneo funciona emparejando un fenotipo con una etiología. Un criterio fenotípico documenta un déficit observable —pérdida de peso involuntaria, un índice de masa corporal bajo o una masa muscular reducida—, mientras que un criterio etiológico identifica un mecanismo plausible, ya sea una ingesta o asimilación reducida de alimentos, o una carga de enfermedad con inflamación. Exigir ambos protege contra la clasificación de una medición aislada como desnutrición y ancla el diagnóstico a una causa. La gravedad se asigna entonces a partir de la magnitud de los hallazgos fenotípicos, separando la enfermedad moderada de la grave. El eje etiológico es importante fisiológicamente porque la inflamación acelera el catabolismo muscular y atenúa la respuesta a la alimentación, razón por la cual la desnutrición relacionada con enfermedades crónicas y agudas se distingue de la inanición pura.

Clinical relevance

Un diagnóstico consistente y basado en la etiología permite a los clínicos comunicarse de manera inequívoca sobre el estado nutricional de un paciente y seguir si está mejorando o empeorando. Como material de referencia, este tema explica cómo se estructuran los marcos diagnósticos y de clasificación; no es un sustituto del juicio clínico y no proporciona puntos de corte individualizados ni planes de manejo.

Epidemiology

La desnutrición, incluida la desnutrición proteico-energética, es común entre las poblaciones hospitalizadas, mayores y con enfermedades crónicas, y una motivación recurrente para los marcos de consenso ha sido la inconsistencia de las estimaciones de prevalencia producidas por definiciones contrapuestas. Criterios armonizados como GLIM se desarrollaron en parte para hacer que la prevalencia fuera comparable entre diferentes entornos (Cederholm et al., 2019; Jensen et al., 2018).

History

Durante décadas, la desnutrición se definió de forma heterogénea, a menudo mediante marcadores bioquímicos únicos, lo que producía estimaciones incomparables. El consenso de la Academy/ASPEN de 2012 redefinió la desnutrición en adultos en torno a la etiología y la inflamación, y las declaraciones de la ESPEN de 2015 y 2017 avanzaron en criterios y terminología europeos estandarizados. En 2018-2019, la iniciativa GLIM publicó un marco de dos pasos armonizado globalmente, marcando una convergencia hacia estándares diagnósticos compartidos y conscientes de la etiología.

Debates

¿Deberían los marcadores bioquímicos como la albúmina definir la desnutrición?

Los marcos más recientes restan importancia a las proteínas séricas como diagnóstico de desnutrición, tratando la albúmina baja en gran medida como un marcador de inflamación en lugar de un déficit nutricional, un cambio que ha redefinido cómo se aborda el diagnóstico.

¿Cómo deben validarse y operacionalizarse los criterios GLIM?

Dado que GLIM permite varias combinaciones fenotípicas y etiológicas y diferentes métodos de medición de la masa muscular, el trabajo en curso se refiere a la consistencia con la que se desempeñan los criterios y cómo debe estandarizarse la clasificación de la gravedad en todas las poblaciones.

Seminal works

• white-2012
• cederholm-2015-espen
• cederholm-2019-glim

Frequently asked questions

¿Por qué deben estar presentes tanto un criterio fenotípico como uno etiológico para diagnosticar la desnutrición según GLIM?

Exigir un déficit observable (fenotipo) y una causa subyacente (etiología) evita que una medición anormal aislada sea etiquetada como desnutrición y vincula el diagnóstico a un mecanismo que lo explica.

¿Por qué es importante la inflamación en la clasificación de la desnutrición?

La inflamación impulsa la degradación muscular y reduce la respuesta del cuerpo a la alimentación, por lo que la desnutrición relacionada con la enfermedad con inflamación se comporta y se clasifica de manera diferente a la desnutrición causada por la simple falta de ingesta.