Técnicas y Farmacología de los Anestésicos Locales

La anestesia local es la base del control del dolor en cirugía oral y maxilofacial: un pequeño volumen de fármaco colocado cerca de un nervio bloquea reversiblemente la sensación en una región definida mientras el paciente permanece completamente consciente. Este tema aborda cómo funcionan los anestésicos locales, las principales clases de agentes, las técnicas utilizadas para administrarlos en la boca y la cara, y las consideraciones de seguridad que limitan su uso.

Definition

Un anestésico local es un fármaco que, al aplicarse cerca de un nervio, bloquea reversiblemente la conducción de impulsos para producir la pérdida de sensación en un área circunscrita sin pérdida de conciencia; las técnicas asociadas son los métodos para colocar el fármaco y anestesiar una región objetivo.

Scope

Esta entrada trata la farmacología de los anestésicos locales y las principales técnicas de inyección como un tema de referencia. Cubre el mecanismo del bloqueo nervioso, las clases de amidas y ésteres, el papel de los vasoconstrictores añadidos, la distinción entre infiltración y bloqueos nerviosos regionales (como el bloqueo del nervio alveolar inferior), y el concepto de toxicidad sistémica. No proporciona dosis, cálculos de dosis máximas ni instrucciones para realizar inyecciones.

Core questions

• ¿Cómo interrumpen los anestésicos locales la conducción nerviosa?
• ¿Qué distingue la anestesia por infiltración de un bloqueo nervioso regional?
• ¿Qué determina el inicio, la duración y el riesgo de toxicidad sistémica?

Key concepts

• Bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje
• Anestésicos locales tipo amida versus tipo éster
• Anestesia por infiltración
• Bloqueo nervioso regional (p. ej., bloqueo del nervio alveolar inferior)
• Aditivos vasoconstrictores
• Inicio y duración de la acción
• Toxicidad sistémica por anestésicos locales

Mechanisms

Los anestésicos locales se difunden a través de la membrana nerviosa en su forma no cargada, luego se unen a los canales de sodio dependientes de voltaje desde el interior en su forma cargada, bloqueando el influjo de sodio que subyace al potencial de acción y, por lo tanto, deteniendo la conducción del impulso (Becker & Reed, 2006; Becker & Reed, 2012). La mayoría de los agentes dentales son amidas, que se metabolizan en el hígado, a diferencia de los agentes ésteres que se hidrolizan en el plasma. La adición de un vasoconstrictor ralentiza la absorción sistémica, prolongando el bloqueo y reduciendo los niveles sanguíneos máximos. Clínicamente, el fármaco puede depositarse por infiltración, empapando el tejido alrededor de pequeños nervios terminales, o mediante un bloqueo regional como el bloqueo del nervio alveolar inferior, que anestesia un campo más grande al dirigirse a un tronco nervioso. Las concentraciones sanguíneas excesivas, ya sea por inyección intravascular o por dosis totales elevadas, pueden producir toxicidad sistémica que afecta a los sistemas nervioso central y cardiovascular (Mulroy, 2002).

Clinical relevance

La técnica de anestesia local se utiliza en la mayoría de los procedimientos dentales y quirúrgicos orales menores y es un componente del control del dolor incluso cuando también se emplea sedación o anestesia general. Esta entrada explica los principios y las técnicas nombradas para orientación; no es una guía para la selección de fármacos, la dosificación o la inyección y no sustituye el juicio clínico capacitado.

Epidemiology

La toxicidad sistémica grave por anestésicos locales es poco común cuando se siguen las prácticas de seguridad reconocidas, pero sigue siendo el principal riesgo farmacológico grave de la técnica y es el foco de las guías preventivas (Mulroy, 2002).

Evidence & guidelines

Los principios farmacológicos fundamentales se resumen en revisiones narrativas dirigidas a profesionales de la odontología y la anestesia (Becker & Reed, 2006; Becker & Reed, 2012), mientras que la incidencia y prevención de la toxicidad sistémica se han revisado en la literatura de anestesia regional (Mulroy, 2002).

History

La acción anestésica local de la cocaína, reconocida en la década de 1880, impulsó la anestesia regional; la síntesis de agentes más seguros —primero la procaína (un éster) y más tarde la lidocaína (una amida) a mediados del siglo XX— hizo que la anestesia local inyectable fuera rutinaria en odontología. Los agentes posteriores refinaron los perfiles de inicio, duración y toxicidad, y la clase de las amidas se volvió dominante en la práctica oral.

Seminal works

• becker-reed-2012
• becker-reed-2006
• mulroy-2002

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la infiltración y un bloqueo nervioso?

La infiltración deposita el anestésico en el tejido alrededor de las pequeñas terminaciones nerviosas para adormecer un área localizada, mientras que un bloqueo nervioso regional se dirige a un tronco nervioso más grande para anestesiar la región más amplia que inerva, como el bloqueo del nervio alveolar inferior para la mandíbula.

¿Por qué se combina a menudo un vasoconstrictor con un anestésico local?

Un vasoconstrictor reduce el flujo sanguíneo en el sitio de inyección, lo que ralentiza la absorción del fármaco en la circulación; esto prolonga la duración del bloqueo y disminuye las concentraciones sanguíneas máximas. Las decisiones sobre su uso son clínicas y específicas para cada paciente, y quedan fuera del alcance de esta referencia.