Anticuerpos monoclonales en trasplante

Las terapias con anticuerpos en trasplante son agentes biológicos —anticuerpos monoclonales y preparaciones policlonales relacionadas— que se dirigen a células inmunitarias o receptores específicos para prevenir o tratar el rechazo. Incluyen agentes depletores que eliminan linfocitos, agentes no depletores que bloquean los receptores de activación, y el bloqueador de la coestimulación belatacept, y se utilizan principalmente para la inducción en el momento del trasplante o para el tratamiento del rechazo.

Definition

Los inmunosupresores basados en anticuerpos son agentes biológicos que se unen a dianas moleculares definidas en las células inmunitarias —depletando esas células, bloqueando los receptores de activación o interrumpiendo la coestimulación— para suprimir la respuesta aloinmune en el trasplante.

Scope

Este tema abarca los inmunosupresores basados en anticuerpos utilizados en trasplante, agrupados por mecanismo: anticuerpos depletores (como la globulina antitimocítica y alemtuzumab), anticuerpos no depletores que bloquean receptores (como el antagonista del receptor de interleucina-2 basiliximab), el anticuerpo depletor de células B rituximab, y el bloqueador de la coestimulación de proteína de fusión belatacept. También se señalan sus funciones en la inducción y en el rechazo mediado por anticuerpos. Aunque el descriptor principal es anticuerpos monoclonales, el tema incluye biológicos policlonales y de proteína de fusión estrechamente relacionados para mayor exhaustividad. Es material de referencia, no una guía de prescripción.

Core questions

• ¿En qué se diferencian las terapias con anticuerpos depletoras y no depletoras en cuanto a su mecanismo?
• ¿Por qué los agentes anticuerpo se utilizan principalmente para la inducción o para el tratamiento del rechazo en lugar de para el mantenimiento a largo plazo?
• ¿En qué se diferencia el bloqueo de la coestimulación con belatacept de la inmunosupresión convencional con moléculas pequeñas?
• ¿Qué papel desempeñan las terapias dirigidas a células B y a anticuerpos en el rechazo mediado por anticuerpos?

Key concepts

• Anticuerpos depletores (globulina antitimocítica, alemtuzumab)
• Antagonista del receptor de interleucina-2 (basiliximab)
• Bloqueo de la coestimulación (belatacept)
• Depleción de células B (rituximab)
• Inmunosupresión de inducción
• Rechazo mediado por anticuerpos

Mechanisms

Los agentes anticuerpo actúan sobre dianas definidas en lugar de sobre vías intracelulares amplias. Las preparaciones depletoras —la globulina antitimocítica policlonal de conejo y el anticuerpo monoclonal anti-CD52 alemtuzumab— se unen a los antígenos de superficie de los linfocitos y causan una depleción profunda y prolongada de las células T (y otras células), proporcionando una supresión temprana intensa. Los agentes no depletores, como el anticuerpo monoclonal anti-CD25 basiliximab, bloquean el receptor de interleucina-2 en las células T activadas, atenuando su respuesta sin causar depleción. Belatacept, una proteína de fusión CTLA-4-inmunoglobulina, se une a CD80/CD86 en las células presentadoras de antígeno para bloquear la segunda señal coestimuladora necesaria para la activación completa de las células T, ofreciendo una opción de mantenimiento libre de inhibidores de la calcineurina. Rituximab depleta las células B CD20-positivas y se utiliza en situaciones dirigidas por anticuerpos, como el rechazo mediado por anticuerpos y la desensibilización.

Clinical relevance

Las terapias con anticuerpos permiten adaptar la intensidad de la inducción al riesgo inmunológico y proporcionan opciones de tratamiento para el rechazo celular y mediado por anticuerpos, mientras que el bloqueo de la coestimulación ofrece una forma de evitar la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina. Esta entrada describe los mecanismos y funciones de estos biológicos como referencia y no constituye una base para seleccionar agentes o dosificaciones en pacientes individuales.

History

Las preparaciones policlonales antilinfocíticas y antitimocíticas fueron terapias con anticuerpos tempranas, a las que más tarde se unió el anticuerpo monoclonal murino anti-CD3 muromonab. El antagonista del receptor de interleucina-2 basiliximab proporcionó un agente de inducción no depletor bien tolerado, mientras que alemtuzumab ofreció una depleción potente. Ensayos aleatorizados como la comparación de la globulina antitimocítica con basiliximab y el Estudio 3C de inducción basada en alemtuzumab clarificaron los roles relativos de estos agentes, y belatacept introdujo el bloqueo de la coestimulación como una estrategia de mantenimiento ahorradora de calcineurina.

Debates

¿Qué estrategia de anticuerpos de inducción es preferible para un riesgo inmunológico dado?

Los agentes depletores de linfocitos reducen el rechazo temprano más que los antagonistas del receptor de interleucina-2, pero conllevan mayores riesgos de infección y otros, por lo que la elección entre la inducción depletoras y no depletoras depende del riesgo de rechazo del receptor y no está resuelta de forma general.

Seminal works

• brennan-2006
• vincenti-2016

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre las terapias con anticuerpos depletoras y no depletoras?

Los agentes depletores (como la globulina antitimocítica y alemtuzumab) eliminan físicamente los linfocitos de la circulación, produciendo una supresión intensa y duradera, mientras que los agentes no depletores (como basiliximab) bloquean un receptor de activación sin destruir las células.

¿En qué se diferencia belatacept de fármacos como tacrolimus?

Belatacept es una proteína de fusión inyectable que bloquea la segunda señal coestimuladora necesaria para activar completamente las células T, lo que permite un régimen libre de inhibidores de la calcineurina, mientras que tacrolimus es una molécula pequeña oral que inhibe la calcineurina dentro de la célula T.