Glomerulonefritis por Inmunocomplejos

La glomerulonefritis por inmunocomplejos es la categoría mecanicista de lesión glomerular impulsada por el depósito de complejos antígeno-anticuerpo en el glomérulo, identificable mediante inmunofluorescencia como depósitos granulares de inmunoglobulina y complemento. Agrupa varias enfermedades que, de otro modo, son distintas —incluyendo la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis postinfecciosa y muchos patrones membranoproliferativos— que comparten esta vía común de lesión.

Definition

La glomerulonefritis por inmunocomplejos es una inflamación glomerular causada por el depósito de complejos antígeno-anticuerpo dentro del glomérulo, que característicamente produce una tinción granular de inmunoglobulina y complemento en la inmunofluorescencia, en contraste con los patrones pauciinmunes y anti-MBG.

Scope

Esta entrada describe la vía de los inmunocomplejos: cómo los complejos circulantes o formados in situ se localizan en el glomérulo, cómo la activación del complemento amplifica la lesión y cómo el patrón de depósito granular resultante unifica un conjunto de enfermedades. Sitúa la categoría en contraste con los patrones pauciinmunes y anti-MBG (membrana basal glomerular) y utiliza la nefropatía por IgA y la glomerulonefritis membranoproliferativa como ilustraciones. Es una descripción de referencia sobre el mecanismo y la clasificación, no una guía de tratamiento.

Core questions

• ¿Cómo llegan los inmunocomplejos a localizarse en el mesangio y la pared capilar?
• ¿Qué papel desempeña la activación del complemento en la amplificación de la lesión glomerular?
• ¿Por qué esta vía se presenta a lo largo de un espectro que va desde características nefríticas hasta nefróticas?
• ¿Qué enfermedades comparten el patrón de depósito de inmunocomplejos y cómo se distinguen?

Key concepts

• Patrón de inmunofluorescencia granular (inmunocomplejos)
• Formación de inmunocomplejos circulantes versus in situ
• Depósitos mesangiales versus subendoteliales versus subepiteliales
• Activación del complemento e hipocomplementemia
• Nefropatía por IgA
• Glomerulonefritis postinfecciosa
• Glomerulonefritis membranoproliferativa

Mechanisms

La enfermedad glomerular por inmunocomplejos surge cuando los complejos antígeno-anticuerpo se acumulan en el glomérulo, ya sea por atrapamiento de complejos circulantes preformados o por formación in situ contra antígenos implantados o intrínsecos. La ubicación de los depósitos —mesangiales, subendoteliales o subepiteliales— determina el patrón histológico y la expresión clínica; los depósitos subendoteliales y mesangiales tienden a una lesión proliferativa y nefrítica, mientras que los depósitos subepiteliales se asocian a un cuadro más nefrótico. Los complejos depositados activan el complemento, y el grado de activación puede reducir los niveles circulantes de complemento, una característica clasificatoria útil en algunas formas. La nefropatía por IgA ejemplifica el depósito mesangial de inmunocomplejos de IgA1 deficientes en galactosa, mientras que los patrones membranoproliferativos reflejan el depósito subendotelial crónico con remodelación de la pared capilar; la reclasificación ha separado cada vez más la enfermedad membranoproliferativa mediada por inmunocomplejos de la mediada por complemento (Jennette 2012; Sethi 2012; Wyatt 2013; Donadio 2002).

Clinical relevance

La categoría de inmunocomplejos es un principio organizador de referencia: la identificación de depósitos granulares en la biopsia agrupa una presentación con un conjunto particular de enfermedades y asociaciones serológicas, y la separa de la lesión pauciinmune y anti-MBG. Esta entrada describe ese marco conceptual y los mecanismos subyacentes; no proporciona criterios diagnósticos ni tratamiento para pacientes individuales, aspectos que son abordados por las guías actuales y los clínicos.

Epidemiology

Las enfermedades por inmunocomplejos incluyen algunas de las glomerulonefritis más comunes: la nefropatía por IgA se encuentra entre las enfermedades glomerulares primarias más frecuentes a nivel mundial, la glomerulonefritis postinfecciosa sigue siendo importante, especialmente en niños y en algunas regiones, y los patrones membranoproliferativos son menos comunes. Las frecuencias varían según la edad, la geografía y la práctica de la biopsia (Wyatt 2013; Sethi 2012; Rovin 2021).

History

El reconocimiento de que muchas glomerulonefritis comparten el depósito de inmunocomplejos surgió tras la aplicación de la inmunofluorescencia y la microscopía electrónica a mediados del siglo XX, lo que permitió distinguir los patrones granulares (inmunocomplejos) de los lineales (anti-MBG) y los pauciinmunes. La glomerulonefritis membranoproliferativa, definida históricamente por su apariencia en microscopía óptica, fue posteriormente reorganizada mediante inmunofluorescencia en formas mediadas por inmunocomplejos y mediadas por complemento (Sethi 2012; Jennette 2012).

Debates

¿Cómo debe clasificarse la glomerulonefritis membranoproliferativa?

Una reevaluación ha pasado de la antigua tipificación por microscopía óptica a un esquema basado en la inmunofluorescencia que separa la enfermedad mediada por inmunocomplejos de la glomerulopatía mediada por complemento (C3), lo que refleja mecanismos diferentes a pesar de un patrón histológico compartido.

Key figures

• J. Charles Jennette
• Sanjeev Sethi
• Fernando C. Fervenza
• Bruce A. Julian

Seminal works

• jennette2012
• sethi2012
• wyatt2013

Frequently asked questions

¿Cómo se distingue la glomerulonefritis por inmunocomplejos de la enfermedad pauciinmune?

En la inmunofluorescencia, la enfermedad por inmunocomplejos muestra depósitos granulares de inmunoglobulina y complemento, mientras que la enfermedad pauciinmune (típicamente asociada a ANCA) muestra poca o ninguna tinción a pesar de la inflamación activa.

¿Por qué son importantes los niveles de complemento en algunas de estas enfermedades?

Debido a que los inmunocomplejos depositados pueden activar el complemento, el complemento circulante puede disminuir en ciertas glomerulonefritis por inmunocomplejos; el patrón de consumo de complemento se utiliza como una pista de referencia en la clasificación.