Reanimación y equilibrio de líquidos

La reanimación con líquidos es la administración de fluidos intravenosos para restaurar el volumen circulante y la perfusión tisular en el choque y otros estados de hipovolemia, y el equilibrio de líquidos es el registro continuo de los fluidos administrados frente a los perdidos. En cuidados críticos, tanto la elección del fluido como el balance acumulado son importantes: una cantidad insuficiente de líquido deja los tejidos hipoperfundidos, mientras que un balance positivo persistente y la sobrecarga de líquidos se asocian con daños.

Definition

La reanimación y el equilibrio de líquidos es el uso de fluidos intravenosos para restaurar y mantener el volumen intravascular y la perfusión tisular, junto con el registro de la ingesta total de líquidos frente a la producción para medir el balance hídrico neto en pacientes críticamente enfermos.

Scope

Este tema abarca el propósito de la reanimación con líquidos, los principales tipos de fluidos y cómo se distribuyen, el concepto de balance hídrico acumulado y los daños de la sobrecarga de líquidos, así como los principales ensayos que comparan fluidos. Se trata de una visión general de referencia y educativa de los principios y la evidencia; no prescribe volúmenes, tasas o objetivos de fluidos para ningún paciente.

Key concepts

• Cristaloides versus coloides
• Soluciones equilibradas versus solución salina normal
• Distribución del volumen a través de los compartimentos corporales
• Balance hídrico acumulado y sobrecarga de líquidos
• Respuesta a fluidos
• Fases de reanimación, optimización y desreanimación

Mechanisms

Los fluidos intravenosos expanden el espacio intravascular en un grado que depende de su composición: los cristaloides se distribuyen por todo el espacio extracelular y, por lo tanto, una fracción permanece intravascular, mientras que los coloides están diseñados para ser retenidos en el compartimento vascular durante más tiempo. El objetivo es aumentar el volumen sistólico y el suministro de oxígeno en pacientes que responden al volumen. Dado que gran parte del cristaloide administrado abandona la circulación, las reanimaciones de gran volumen contribuyen al edema intersticial y a un balance acumulado positivo. Las soluciones ricas en cloruro, como la solución salina normal, pueden producir acidosis hiperclorémica, lo que motivó la comparación con soluciones equilibradas. Un marco conceptual distingue la reanimación temprana de la optimización posterior y la desreanimación, esta última con el objetivo de eliminar el líquido acumulado una vez que el choque se ha resuelto.

Clinical relevance

Los fluidos intravenosos son una de las intervenciones más frecuentemente administradas en cuidados críticos, y tanto la reanimación inadecuada como la sobrecarga de líquidos se asocian con peores resultados, por lo que la comprensión de los principios de los fluidos y la evidencia de los ensayos comparativos es fundamental para la alfabetización en cuidados críticos. Esta entrada resume esa evidencia para referencia y educación; el tipo, la cantidad y el momento de la administración de fluidos para un paciente individual son decisiones clínicas que quedan fuera de su alcance.

Epidemiology

La reanimación con líquidos se administra a la mayoría de los pacientes con choque, y un balance hídrico acumulado positivo durante la enfermedad crítica se ha asociado repetidamente con una mayor mortalidad y con disfunción orgánica, incluida la lesión renal aguda, aunque la dirección de la causalidad se debate. Grandes ensayos pragmáticos han comparado tipos de cristaloides y cristaloides con coloides.

History

Las soluciones cristaloides y coloides se han utilizado para la reanimación desde el siglo XX, pero la literatura moderna de cuidados críticos ha cuestionado cada vez más tanto la elección del fluido como el volumen administrado. Los ensayos plantearon preocupaciones de seguridad sobre ciertos coloides, grandes estudios compararon la albúmina con la solución salina, y ensayos pragmáticos compararon cristaloides equilibrados con solución salina normal. Paralelamente, los datos observacionales que vinculan el balance positivo acumulado con el daño han desplazado el énfasis hacia estrategias de fluidos conservadoras y la desreanimación.

Debates

¿Cristaloides equilibrados o solución salina normal?

Si los cristaloides equilibrados (amortiguados) mejoran los resultados en comparación con la solución salina normal rica en cloruro se ha probado en grandes ensayos pragmáticos con diferencias modestas y no totalmente consistentes, y la cuestión del cristaloide predeterminado óptimo sigue en discusión.

¿Es un balance hídrico positivo una causa de daño o un marcador de gravedad?

El balance hídrico positivo acumulado se asocia consistentemente con peores resultados, pero si el exceso de líquido causa daño o simplemente marca a pacientes más graves que recibieron más líquido no está completamente resuelto, lo que complica la agresividad con la que debe perseguirse la desreanimación.

Key figures

• John Myburgh
• Matthew Semler
• Todd Rice
• Andrew Rhodes

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre cristaloides y coloides?

Los cristaloides son soluciones salinas o amortiguadas que se distribuyen por todo el espacio extracelular, por lo que solo una parte permanece en la circulación, mientras que los coloides contienen moléculas más grandes destinadas a permanecer en el compartimento vascular durante más tiempo; el beneficio comparativo de los coloides no se ha establecido claramente.

¿Por qué es importante el balance hídrico acumulado?

Un balance hídrico persistentemente positivo, que refleja más líquido administrado que eliminado, se asocia con edema y peores resultados, incluida la disfunción orgánica, razón por la cual la atención posterior a menudo se orienta hacia la eliminación del líquido acumulado una vez que el choque se resuelve.