Alteraciones electrolíticas en enfermedades críticas

Las alteraciones electrolíticas son anomalías en las concentraciones plasmáticas de sodio, potasio, calcio, magnesio, fosfato e iones relacionados, y son prevalentes en pacientes críticamente enfermos. Surgen de la enfermedad subyacente, de la disfunción renal y de los líquidos, la nutrición y las terapias de cuidados intensivos, y varias de ellas —especialmente las alteraciones de potasio y sodio— pueden ser inmediatamente potencialmente mortales.

Definition

Las alteraciones electrolíticas en enfermedades críticas son desviaciones de las concentraciones de iones plasmáticos —incluyendo sodio, potasio, calcio, magnesio y fosfato— del rango normal, que ocurren como consecuencia de una enfermedad, disfunción orgánica o tratamiento en pacientes críticamente enfermos.

Scope

Este tema abarca las principales anomalías electrolíticas observadas en cuidados intensivos, los mecanismos que las producen y por qué las alteraciones de sodio y potasio en particular conllevan un riesgo agudo. Es una visión general de referencia y educativa sobre cómo surgen y se comprenden estas alteraciones; no proporciona tasas de corrección, dosis de reemplazo ni manejo específico del paciente.

Key concepts

• Hiponatremia e hipernatremia
• Hiperpotasemia e hipopotasemia
• Sodio plasmático como marcador del equilibrio hídrico
• Hipocalcemia e hipomagnesemia
• Hipofosfatemia y realimentación
• Interacciones ácido-base
• Contribuciones iatrogénicas y dilucionales

Mechanisms

La concentración plasmática de sodio refleja el equilibrio entre el agua y el soluto, más que el sodio corporal total, por lo que la hiponatremia y la hipernatremia son fundamentalmente trastornos del manejo del agua, gobernados por la hormona antidiurética, la sed y la excreción renal de agua. La homeostasis del potasio depende tanto de la excreción renal como del desplazamiento del potasio entre los compartimentos intracelular y extracelular, lo cual está influenciado por el estado ácido-base, la insulina y las catecolaminas; por esta razón, la hiperpotasemia, al alterar la excitabilidad de la membrana cardíaca, puede ser rápidamente peligrosa. El calcio, el magnesio y el fosfato se alteran por la sepsis, la lesión renal, la nutrición y la captación celular (por ejemplo, durante la realimentación). Muchas alteraciones en la unidad de cuidados intensivos se complican por los líquidos, los fármacos y el soporte renal que recibe el paciente.

Clinical relevance

Las anomalías electrolíticas se encuentran entre las alteraciones de laboratorio más comunes en cuidados críticos y varias pueden precipitar arritmias, convulsiones o lesiones neurológicas, por lo que comprender cómo surgen forma parte del conocimiento esencial en cuidados críticos. Esta entrada explica los mecanismos y la importancia de estas alteraciones para referencia y educación; la velocidad y la forma de corregir cualquier anomalía en un paciente individual es una decisión clínica fuera de su alcance.

Epidemiology

Las alteraciones de sodio y potasio se detectan en una gran proporción de pacientes de unidades de cuidados intensivos, y tanto la hiponatremia como la hipernatremia en pacientes críticamente enfermos se asocian con peores resultados. Las alteraciones de magnesio, fosfato y calcio también son frecuentes, a menudo en combinación.

History

La comprensión de que la concentración plasmática de sodio sigue el equilibrio hídrico en lugar del contenido de sal, y que el potasio se desplaza entre los compartimentos corporales bajo control hormonal y ácido-base, se desarrolló a través de la fisiología renal del siglo XX. Un tema clínico persistente ha sido el peligro de corregir la hiponatremia crónica demasiado rápido, lo que puede causar desmielinización osmótica, lo que ha llevado a un énfasis en las tasas de corrección controladas en la literatura.

Debates

¿Con qué rapidez debe corregirse la hiponatremia crónica?

Elevar el sodio plasmático demasiado rápido en la hiponatremia crónica conlleva el riesgo de desmielinización osmótica, mientras que una corrección insuficiente deja el edema cerebral sin abordar; la tasa segura de corrección y cómo manejar la sobrecorrección siguen siendo cuestiones de juicio clínico cuidadoso discutidas en la literatura.

Key figures

• Richard Sterns
• Burton Rose
• Horacio Adrogue
• Nicolaos Madias

Seminal works

• sterns-2015

Frequently asked questions

¿Por qué se describe el sodio plasmático como un problema de agua en lugar de un problema de sal?

Porque la concentración plasmática de sodio refleja la relación entre el sodio y el agua corporal; la hiponatremia y la hipernatremia suelen ser el resultado de un manejo desordenado del agua, más que de un exceso o déficit primario de sodio en sí mismo.

¿Por qué se considera la hiperpotasemia una emergencia?

El potasio elevado altera la excitabilidad eléctrica de las membranas de las células cardíacas y puede provocar arritmias peligrosas, razón por la cual la hiperpotasemia grave se trata como una alteración aguda y potencialmente mortal.