Capacidad de toma de decisiones y subrogación

La capacidad de toma de decisiones es la habilidad de una persona para tomar una decisión médica específica en un momento determinado, convencionalmente enmarcada en la comprensión de la información relevante, la apreciación de cómo se aplica a uno mismo, el razonamiento sobre las opciones y la comunicación de una elección. Cuando la capacidad es deficiente, la toma de decisiones por subrogación toma el relevo, en la que un representante designado o predeterminado toma decisiones en nombre del paciente. Ambas son fundamentales en la atención geriátrica y al final de la vida, donde el deterioro cognitivo es frecuente.

Definition

La capacidad de toma de decisiones es la habilidad evaluada clínicamente para tomar una decisión médica particular, generalmente descrita a través de las habilidades de comprender, apreciar, razonar y expresar una elección; la subrogación es el acuerdo por el cual un representante autorizado toma decisiones médicas para un paciente que carece de capacidad, típicamente guiado por el juicio sustituido o, en su defecto, por el mejor interés del paciente.

Scope

Este tema abarca el concepto y los componentes de la capacidad de toma de decisiones, cómo difiere de la noción legal de competencia y el marco de la toma de decisiones por subrogación, incluyendo el juicio sustituido y el mejor interés. Es una referencia conceptual. No proporciona una herramienta, umbral o protocolo para juzgar la capacidad de un paciente en particular, lo cual es una determinación clínica y, a veces, legal.

Core questions

• ¿Cuáles son los componentes reconocidos de la capacidad de toma de decisiones?
• ¿En qué se diferencia la capacidad de la competencia legal y por qué es específica de cada decisión?
• ¿Quién actúa como subrogado y bajo qué estándar decide?
• ¿Con qué precisión predicen los subrogados los deseos de los pacientes y a qué costo para ellos mismos?

Key concepts

• Comprensión, apreciación, razonamiento y expresión de una elección
• Capacidad específica de la decisión y del momento
• Capacidad versus competencia legal
• Tomador de decisiones subrogado (apoderado)
• Estándar de juicio sustituido
• Estándar del mejor interés
• Precisión del subrogado y carga de la toma de decisiones

Mechanisms

La capacidad se evalúa comúnmente en función de cuatro habilidades: comprender la información relevante, apreciar su significado para la propia situación, razonar sobre las opciones y comunicar una elección; se juzga para una decisión específica en un momento determinado, por lo que una persona puede tener capacidad para una decisión pero no para otra (Appelbaum, 2007). Cuando la capacidad está ausente, un subrogado decide, idealmente mediante el juicio sustituido, reconstruyendo lo que el paciente habría querido, y de lo contrario, por el mejor interés del paciente. Las predicciones de los subrogados sobre los deseos de los pacientes son imperfectas, y el rol puede imponer una carga emocional duradera, hallazgos que informan cómo se apoya la subrogación (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Clinical relevance

Esta entrada explica cómo se conceptualizan la capacidad y la toma de decisiones por subrogación para que los lectores puedan comprender quién toma las decisiones y sobre qué base, cuando un paciente no puede hacerlo. Es de carácter educativo-referencial y no prescriptivo: determinar la capacidad de un individuo o el subrogado adecuado es un juicio clínico y legal que esta entrada no proporciona.

Epidemiology

La capacidad de toma de decisiones deteriorada es común cerca del final de la vida y en adultos mayores con demencia o delirio, por lo que la toma de decisiones por subrogación se requiere con frecuencia. Una revisión sistemática encontró que los subrogados predijeron las preferencias de tratamiento de los pacientes con solo una precisión moderada (Shalowitz, 2006), y otra encontró que servir como subrogado a menudo impone una carga emocional sustancial y a veces duradera (Wendler, 2011).

Evidence & guidelines

La evaluación de la capacidad se describe ampliamente a través del modelo de las cuatro habilidades articulado por Appelbaum (2007). Las revisiones sistemáticas caracterizan los límites de la precisión de los subrogados (Shalowitz, 2006) y las cargas que experimentan (Wendler, 2011). Estos hallazgos han motivado enfoques para la planificación anticipada de la atención que preparan a los subrogados para tomar decisiones en lugar de depender únicamente de directivas escritas (Sudore, 2010).

History

El concepto clínico contemporáneo de capacidad de toma de decisiones, distinto del estatus legal de competencia, se consolidó a través del trabajo sobre el consentimiento informado a finales del siglo XX, con el marco de las cuatro habilidades convirtiéndose en una referencia estándar (Appelbaum, 2007). Posteriormente, la atención se centró en la validez y el costo humano de la toma de decisiones por subrogación, impulsando un estudio sistemático de la precisión y la carga de los subrogados (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Debates

¿Cuán fiable es el juicio sustituido del subrogado?

Los subrogados predicen las preferencias de los pacientes solo moderadamente bien y pueden soportar una pesada carga emocional, lo que plantea preguntas sobre cuánto peso debe tener el juicio sustituido y cómo apoyar mejor a los subrogados y prepararlos con antelación.

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre capacidad y competencia?

La capacidad es un juicio clínico sobre la habilidad de una persona para tomar una decisión particular en un momento determinado y puede variar según la decisión. La competencia es un estatus legal, generalmente determinado por un tribunal. En la práctica, los clínicos evalúan la capacidad; la competencia es una designación legal formal.

¿Qué estándares guían las decisiones de un subrogado?

Generalmente se espera que un subrogado utilice el juicio sustituido, decidiendo como el paciente habría decidido basándose en sus valores y deseos conocidos. Cuando estos son desconocidos, se espera que el subrogado actúe en el mejor interés del paciente.