Objetivos de la atención y planificación anticipada

Los objetivos de la atención son las metas generales que un paciente y el equipo de atención acuerdan que deben guiar el tratamiento, considerando los valores, la condición y el pronóstico del paciente. La planificación anticipada de la atención es el proceso continuo mediante el cual las personas consideran, discuten y documentan sus preferencias para la atención futura en caso de que más tarde no puedan expresarse por sí mismas. En adultos mayores que viven con una enfermedad grave o progresiva, ambos son fundamentales para una atención centrada en la persona.

Definition

Los objetivos de la atención son las metas acordadas que guían las decisiones médicas a la luz de los valores y la situación clínica de un paciente; la planificación anticipada de la atención es un proceso de reflexión y comunicación, apoyado cuando sea apropiado por directrices anticipadas, en el que una persona se prepara para la toma de decisiones médicas en caso de incapacidad futura.

Scope

Este tema aborda cómo se establecen los objetivos de la atención y cómo se alinean con el tratamiento, qué es la planificación anticipada de la atención y en qué se diferencia de un único documento de directriz anticipada, y los instrumentos legales comúnmente utilizados para registrar las preferencias. Se tratan estos como conceptos y procesos de referencia; no es un guion o protocolo para llevar a cabo estas conversaciones con un paciente específico.

Core questions

• ¿Cómo se traducen los valores de un paciente en objetivos de atención ejecutables?
• ¿Cuál es la diferencia entre la planificación anticipada de la atención como proceso y una directriz anticipada como documento?
• ¿Qué instrumentos registran las preferencias y cuáles son sus límites?
• ¿La planificación anticipada de la atención cambia la atención que las personas realmente reciben?

Key concepts

• Objetivos de la atención
• Planificación anticipada de la atención
• Directriz anticipada y testamento vital
• Poder duradero para la atención médica
• Órdenes médicas/portátiles para tratamientos de soporte vital (POLST)
• Preparación para la toma de decisiones en el momento
• Toma de decisiones compartida

Mechanisms

Una conversación sobre los objetivos de la atención suele explorar la comprensión del paciente sobre su enfermedad y pronóstico, lo que más le importa y cómo esos valores se traducen en preferencias sobre tratamientos de soporte vital; los objetivos resultantes guían entonces decisiones específicas. Un replanteamiento influyente sostiene que la planificación anticipada de la atención debe entenderse menos como la cumplimentación de un documento que especifique tratamientos particulares y más como la preparación de pacientes y sustitutos para tomar decisiones en el momento, ya que las circunstancias futuras son difíciles de predecir (Sudore, 2010). Documentos como los testamentos vitales, los poderes duraderos para la atención médica y los formularios de órdenes médicas portátiles (p. ej., POLST) son herramientas que registran u operacionalizan estas preferencias.

Clinical relevance

Comprender los objetivos de la atención y la planificación anticipada ayuda a explicar cómo las decisiones de tratamiento se alinean con lo que los pacientes valoran, particularmente cuando la enfermedad es grave o el pronóstico es limitado. Esta entrada describe los conceptos y la evidencia para referencia y educación; no es prescriptiva y no sustituye la orientación clínica y legal individualizada.

Epidemiology

La cumplimentación de directrices anticipadas dista mucho de ser universal: una revisión sistemática de adultos estadounidenses encontró que aproximadamente uno de cada tres había completado algún tipo de directriz anticipada, con tasas algo más altas entre aquellos que eran mayores o estaban gravemente enfermos (Yadav, 2017).

Evidence & guidelines

Un ensayo controlado aleatorizado en pacientes mayores hospitalizados encontró que la planificación anticipada de la atención facilitada mejoró la concordancia entre la atención brindada y los deseos de los pacientes al final de la vida, y mejoró los resultados familiares (Detering, 2010). Los marcos de calidad para los cuidados paliativos identifican la comunicación sobre los objetivos y la planificación anticipada de la atención como elementos centrales de la atención en enfermedades graves (Kelley, 2015).

History

Las directrices anticipadas surgieron en la legislación y la práctica de EE. UU. a finales del siglo XX, con el testamento vital y el poder duradero para la atención médica formalizando los derechos de los pacientes a dirigir su atención futura. La práctica y la investigación académica posteriormente pasaron de enfatizar los documentos independientes a considerar la planificación anticipada de la atención como un proceso de comunicación iterativo y hacia programas de órdenes médicas portátiles que traducen las preferencias en órdenes ejecutables (Sudore, 2010).

Debates

¿Las directrices anticipadas guían de forma fiable la atención futura?

Dado que las personas no pueden prever todas las circunstancias futuras, las directrices escritas pueden no coincidir con situaciones posteriores; esto motivó el replanteamiento de la planificación anticipada de la atención como preparación para decisiones en el momento en lugar de como instrucciones fijas, aunque los documentos completados y la designación de un sustituto siguen siendo importantes.

Key figures

• Rebecca Sudore
• Terri Fried
• Karen Detering
• Amy Kelley

Seminal works

• sudore-2010
• detering-2010

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre una directriz anticipada y la planificación anticipada de la atención?

Una directriz anticipada es un documento (como un testamento vital o la designación de un apoderado para la atención médica) que registra las preferencias para la atención futura. La planificación anticipada de la atención es el proceso más amplio y continuo de reflexionar sobre los valores y discutir la atención futura, lo que puede o no dar lugar a dicho documento.

¿Es un testamento vital lo mismo que un POLST?

No. Un testamento vital es una directriz que expresa los deseos generales de una persona para la atención futura. Un POLST (Órdenes médicas/portátiles para tratamientos de soporte vital) es una orden médica portátil completada con un clínico, generalmente destinada a personas gravemente enfermas, que traduce las preferencias en órdenes ejecutables.