Restricciones presupuestarias y optimización

Las restricciones presupuestarias y la optimización abordan el problema fundamental de la economía de la salud: cómo obtener la mayor cantidad de salud con un presupuesto fijo. Cuando los recursos son limitados, la financiación de una intervención desplaza a otras, por lo que el valor de cualquier nuevo gasto debe juzgarse en función de la salud que se deja de obtener en otros ámbitos —el coste de oportunidad. Este tema cubre cómo las restricciones presupuestarias configuran el establecimiento de prioridades y cómo el umbral de coste-efectividad está destinado a representar ese coste de oportunidad.

Definition

La optimización con restricciones presupuestarias en salud es el problema de asignar un presupuesto fijo de atención sanitaria entre intervenciones que compiten entre sí para maximizar la salud total, utilizando el coste de oportunidad de la actividad desplazada —a menudo resumido por un umbral de coste-efectividad— como criterio para determinar si un nuevo gasto es rentable.

Scope

La entrada explica la lógica de la toma de decisiones bajo una restricción presupuestaria, el papel del umbral de coste-efectividad, los enfoques de establecimiento de prioridades basados en tablas de clasificación (league-table) y programas, y la distinción entre las interpretaciones de valor basadas en la disposición a pagar (willingness-to-pay) y el coste de oportunidad. Es material de referencia sobre metodología de asignación y no asesora sobre decisiones de financiación específicas.

Core questions

• ¿Cómo debe asignarse un presupuesto fijo para maximizar la salud que produce?
• ¿Qué representa el umbral de coste-efectividad y de dónde debe provenir su valor?
• ¿Cómo se estima el coste de oportunidad de un nuevo gasto dentro de un sistema con restricciones?
• ¿Cómo comparan las metodologías de establecimiento de prioridades las intervenciones entre condiciones muy diferentes?

Key concepts

• Restricción presupuestaria
• Coste de oportunidad
• Umbral de coste-efectividad
• Razón de coste-efectividad incremental (ICER)
• Maximización de la salud
• Establecimiento de prioridades y tablas de clasificación (league tables)
• Umbrales de disposición a pagar frente a umbrales de salud sacrificada
• Análisis marginal

Mechanisms

Con un presupuesto fijo, la adopción de una nueva intervención requiere desplazar una actividad existente; la salud perdida por ese desplazamiento es su coste de oportunidad. Se considera que una intervención es rentable cuando su razón de coste-efectividad incremental (ICER) está por debajo de un umbral que se supone igual a la salud producida por la actividad marginal desplazada. Compiten dos interpretaciones del umbral: un valor del lado de la demanda que refleja la disposición a pagar de la sociedad por la salud, y un valor del lado de la oferta que refleja la salud realmente sacrificada dentro del presupuesto. El trabajo empírico intenta estimar el umbral del lado de la oferta a partir de cómo el gasto se relaciona con los resultados, y el análisis de coste-efectividad generalizado extiende la lógica al establecimiento de prioridades entre muchas intervenciones a la vez (Hutubessy et al., 2003; Claxton et al., 2015; Vallejo-Torres et al., 2018; Drummond et al., 2005).

Clinical relevance

Los métodos aquí descritos sustentan las decisiones de reembolso y cobertura que determinan qué intervenciones financia un sistema de salud, por lo que configuran las opciones a las que se enfrentan clínicos y pacientes. Este es material de referencia sobre cómo se razonan las decisiones de asignación a nivel de sistema; no es una guía para decisiones clínicas o de tratamiento individuales.

Evidence & guidelines

WHO-CHOICE proporciona un marco para el análisis de coste-efectividad generalizado para apoyar el establecimiento de prioridades a nivel poblacional, mientras que las estimaciones empíricas de los umbrales del lado de la oferta —como el trabajo sobre el umbral del NICE y estudios análogos en otros sistemas— informan el debate sobre el valor utilizado en las reglas de decisión; los libros de texto estándar exponen la teoría subyacente (Hutubessy et al., 2003; Claxton et al., 2015; Vallejo-Torres et al., 2018; Drummond et al., 2005).

History

El pensamiento de coste-beneficio introdujo la restricción presupuestaria en las decisiones del sector de la salud, y durante la década de 1990 se utilizaron tablas de clasificación de coste-efectividad (league tables) para clasificar las intervenciones con un presupuesto fijo, a pesar de los límites de comparabilidad conocidos. A partir de la década de 2000, la atención se centró en la estimación del umbral de coste-efectividad como medida del coste de oportunidad, con WHO-CHOICE ofreciendo un marco generalizado y trabajos empíricos posteriores buscando valores de umbral del lado de la oferta dentro de sistemas de salud específicos (Hutubessy et al., 2003; Claxton et al., 2015).

Debates

¿Debe el umbral reflejar la disposición a pagar o la salud sacrificada?

Un umbral del lado de la demanda basado en la disposición a pagar de la sociedad por la salud puede exceder un umbral del lado de la oferta basado en la salud realmente desplazada dentro de un presupuesto fijo; utilizar un valor demasiado alto puede reducir la salud total, lo que convierte la elección del umbral en una regla de decisión central y controvertida.

Key figures

• Karl Claxton
• Mark Sculpher
• Anthony Culyer
• Alan Williams
• Tessa Tan-Torres Edejer

Seminal works

• hutubessy-2003
• claxton-2015-threshold

Frequently asked questions

¿Qué es el umbral de coste-efectividad?

Es el coste máximo por unidad de salud (como por año de vida ajustado por calidad) al que se considera que una intervención merece financiación; conceptualmente, debería ser igual a la salud que el mismo dinero produciría en su siguiente mejor uso desplazado.

¿Por qué una restricción presupuestaria hace que el coste de oportunidad sea tan importante?

Debido a que el presupuesto es fijo, cada libra o dólar gastado en una nueva intervención no está disponible para otra cosa; la salud sacrificada por lo que se desplaza es el verdadero coste de la decisión, e ignorarlo puede reducir la salud general.