Bradiarritmias y Trastornos de la Conducción Atrioventricular

Las bradiarritmias son ritmos cardíacos anormalmente lentos, que surgen ya sea por una falla en la generación de impulsos en el nódulo sinusal o por una conducción deteriorada a través del nódulo atrioventricular y el sistema de His-Purkinje. Los trastornos de la conducción atrioventricular, o bloqueo cardíaco, abarcan desde un retraso de primer grado hasta la disociación completa de aurículas y ventrículos. Esta entrada resume la anatomía del sistema de conducción, la clasificación del bloqueo y la importancia clínica de los ritmos lentos como tema de referencia.

Definition

Las bradiarritmias son ritmos cardíacos más lentos de lo esperado para el contexto fisiológico, causadas por una formación de impulsos deteriorada en el nódulo sinoauricular o una conducción deteriorada en el nódulo atrioventricular o el sistema de His-Purkinje; el bloqueo cardíaco denota una conducción retrasada o fallida desde las aurículas hasta los ventrículos.

Scope

La entrada abarca la disfunción del nódulo sinusal y el espectro del bloqueo atrioventricular (bloqueo de primer grado, de segundo grado tipos I y II, y de tercer grado/completo), la anatomía relevante del sistema de conducción, y los principios de los ritmos de escape y la estimulación cardíaca (cardiac pacing) como un remedio conceptual para la bradicardia sintomática. Es de carácter descriptivo y educativo y no proporciona orientación clínica o de dispositivos individualizada.

Key concepts

• Disfunción del nódulo sinusal (síndrome del seno enfermo)
• Bloqueo atrioventricular de primer grado
• Bloqueo de segundo grado (Mobitz tipo I/Wenckebach y tipo II)
• Bloqueo atrioventricular de tercer grado (completo)
• Ritmos de escape
• Conducción de His-Purkinje
• Estimulación cardíaca como tratamiento conceptual de la bradicardia sintomática

Mechanisms

Los ritmos lentos resultan de una generación inadecuada de impulsos o de una conducción bloqueada. La disfunción del nódulo sinusal refleja una automaticidad anormal o un bloqueo de salida (exit block) en el nódulo sinoauricular, a menudo debido a fibrosis y envejecimiento. El bloqueo atrioventricular se clasifica según el sitio y la gravedad del defecto de conducción: el bloqueo de primer grado es una prolongación uniforme del PR; el tipo Mobitz I (Wenckebach) muestra un alargamiento progresivo del PR antes de un latido omitido y generalmente se localiza en el nódulo atrioventricular; el tipo Mobitz II muestra latidos no conducidos abruptos y típicamente se localiza por debajo del nódulo en el sistema de His-Purkinje, conllevando un mayor riesgo de progresión; el bloqueo de tercer grado es una disociación atrioventricular completa, con los ventrículos impulsados por un ritmo de escape más lento. La fiabilidad y la frecuencia del marcapasos de escape determinan cuán peligroso es un bloqueo dado (Kusumoto et al., 2019).

Clinical relevance

Las bradiarritmias y la enfermedad de conducción pueden causar fatiga, mareos, síncope o —en un bloqueo de alto grado con un ritmo de escape poco fiable— colapso hemodinámico, y son la indicación principal para la estimulación cardíaca permanente. Esta entrada describe los trastornos y su marco de evidencia para referencia educativa y no constituye una base para el diagnóstico o tratamiento individual.

Epidemiology

La disfunción del nódulo sinusal y la enfermedad de conducción atrioventricular aumentan notablemente con la edad, reflejando una fibrosis progresiva del sistema de conducción, y juntas representan la mayoría de las implantaciones de marcapasos permanentes; la enfermedad de conducción también puede ser precipitada por isquemia, enfermedad infiltrativa, infección o efectos de medicamentos.

Evidence & guidelines

La guía de bradicardia ACC/AHA/HRS (Kusumoto et al., 2019) y la guía de estimulación cardíaca ESC (Glikson et al., 2021) proporcionan el marco contemporáneo para la evaluación y clasificación de los trastornos de conducción y para las indicaciones y modos de estimulación cardíaca.

History

La descripción clínica del pulso lento y los latidos omitidos precedió al electrocardiograma, pero la clasificación del bloqueo atrioventricular —incluyendo la periodicidad de Wenckebach descrita a finales del siglo XIX y la clasificación posterior de Mobitz— se hizo precisa con la electrocardiografía. El desarrollo del marcapasos cardíaco implantable a finales de la década de 1950 convirtió el bloqueo cardíaco completo de una condición frecuentemente fatal en una tratable.

Seminal works

• kusumoto-2019
• glikson-2021

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre el bloqueo de segundo grado tipo Mobitz I y tipo II?

En el tipo Mobitz I (Wenckebach), el intervalo PR se alarga progresivamente hasta que se omite un latido, y el bloqueo suele estar dentro del nódulo atrioventricular; en el tipo Mobitz II, los latidos conducidos tienen un intervalo PR constante con latidos no conducidos súbitos, el defecto se localiza típicamente por debajo del nódulo, y el riesgo de progresión a bloqueo completo es mayor.

¿Por qué puede ser peligroso el bloqueo cardíaco completo?

En el bloqueo de tercer grado, las aurículas y los ventrículos laten de forma independiente, y los ventrículos dependen de un ritmo de respaldo (escape) que puede ser lento y poco fiable, lo que puede causar síntomas graves o, si el escape falla, pausas potencialmente mortales.