Mecanismos de las Arritmias y Electrofisiología

Las arritmias cardíacas surgen cuando se altera la generación y propagación ordenada del impulso cardíaco. Sus mecanismos se agrupan en un número reducido de categorías conceptuales —formación anómala del impulso, conducción anómala y combinaciones de ambas— que en conjunto explican trastornos que van desde la fibrilación auricular hasta la taquicardia ventricular. Conocer estos mecanismos es la base para comprender por qué ocurren las arritmias y cómo se abordan mediante la ablación y la interrupción quirúrgica.

Definition

Los mecanismos de las arritmias son los procesos electrofisiológicos —alteraciones de la formación del impulso (automaticidad aumentada o anómala, actividad desencadenada) y de la conducción del impulso (reentrada, bloqueo)— que producen ritmos cardíacos anómalos.

Scope

Esta entrada abarca el sustrato electrofisiológico de las arritmias: el potencial de acción cardíaco y los canales iónicos, la automaticidad y la actividad desencadenada, la reentrada y las condiciones que la sostienen, y el remodelado estructural y eléctrico que perpetúa ritmos como la fibrilación auricular. Es un tema de referencia y educativo y no ofrece asesoramiento antiarrítmico o de procedimiento individualizado.

Core questions

• ¿Qué corrientes iónicas dan forma al potencial de acción cardíaco y a sus diferencias regionales?
• ¿En qué se diferencian la automaticidad aumentada y la actividad desencadenada como mecanismos de formación anómala del impulso?
• ¿Qué condiciones de conducción y refractariedad permiten que la reentrada se inicie y se mantenga?
• ¿Cómo perpetúa el remodelado eléctrico y estructural arritmias como la fibrilación auricular?

Key concepts

• Potencial de acción cardíaco y canales iónicos
• Automaticidad
• Actividad desencadenada y posdespolarizaciones
• Reentrada y bloqueo unidireccional
• Refractariedad y velocidad de conducción
• Remodelado eléctrico y estructural

Key theories

Reentrada

Circulación autosostenida de un impulso alrededor de un obstáculo anatómico o funcional, que requiere bloqueo unidireccional y una conducción lo suficientemente lenta como para que el tejido recuperado pueda ser reexcitado; el mecanismo dominante de muchas taquiarritmias sostenidas.

Actividad desencadenada

Inicio del impulso que surge de posdespolarizaciones —posdespolarizaciones tempranas durante la repolarización y posdespolarizaciones tardías impulsadas por sobrecarga de calcio— que alcanzan el umbral y se disparan.

Remodelado en la fibrilación auricular

El concepto de que la fibrilación auricular altera la electrofisiología y la estructura auricular de manera que acorta la refractariedad y promueve una mayor fibrilación, capturado en la idea de que "la fibrilación auricular engendra fibrilación auricular".

Mechanisms

El ritmo normal depende de la automaticidad del marcapasos en el nodo sinoauricular y de la conducción ordenada a través del nodo auriculoventricular y el sistema de His-Purkinje. Las arritmias surgen cuando esto se altera de una de tres maneras. La formación anómala del impulso incluye automaticidad aumentada o ectópica y actividad desencadenada a partir de posdespolarizaciones tempranas o tardías, estas últimas a menudo reflejando una sobrecarga de calcio. La conducción anómala del impulso permite la reentrada, en la que un impulso circula a través de una vía con bloqueo unidireccional y una conducción suficientemente lenta como para reexcitar el tejido recuperado. La isquemia y el infarto crean una conducción y refractariedad heterogéneas que favorecen la reentrada ventricular, mientras que la fibrilación auricular ilustra cómo la propia arritmia remodela las aurículas para mantener una activación desordenada.

Clinical relevance

Estos mecanismos explican por qué las arritmias aparecen después de isquemia, cirugía o dilatación de cavidades, y proporcionan la base conceptual para la ablación y los conjuntos de lesiones quirúrgicas que interrumpen los circuitos de reentrada. La entrada describe el mecanismo y no es una guía para seleccionar la terapia antiarrítmica o los procedimientos para un paciente individual.

Evidence & guidelines

El marco mecanicista aquí se basa en la electrofisiología experimental y en revisiones autorizadas, más que en guías de tratamiento; el manejo clínico de arritmias específicas se aborda en guías de cardiología y electrofisiología dedicadas fuera de esta entrada.

History

El concepto de reentrada se remonta a estudios de principios del siglo XX sobre la excitación circulante, y la distinción entre automaticidad, actividad desencadenada y reentrada se clarificó a través de la electrofisiología celular de mediados y finales del siglo XX. La revisión exhaustiva de Janse y Wit sobre la arritmia ventricular isquémica y la síntesis de Nattel sobre los mecanismos de la fibrilación auricular ejemplifican la comprensión mecanicista moderna.

Key figures

• Michiel Janse
• Andrew Wit
• Stanley Nattel
• Gordon Moe

Seminal works

• janse-wit-1989
• nattel-2002

Frequently asked questions

¿Cuáles son los principales mecanismos de las arritmias cardíacas?

Se agrupan en trastornos de la formación del impulso (automaticidad aumentada o anómala y actividad desencadenada) y trastornos de la conducción del impulso (principalmente reentrada), con muchas arritmias que combinan elementos de ambos.

¿Por qué la fibrilación auricular tiende a persistir una vez que comienza?

La fibrilación auricular induce un remodelado eléctrico y estructural que acorta la refractariedad auricular y altera la conducción, creando un sustrato que hace más probable una mayor fibrilación —la idea de que la fibrilación auricular engendra fibrilación auricular.