Terapia Antimicrobiana Empírica

La terapia antimicrobiana empírica es un tratamiento iniciado antes de que se conozcan el organismo causante y sus sensibilidades, elegido en función de los patógenos probables para un síndrome determinado y del patrón de resistencia local. En enfermedades críticas, se sitúa en el centro de un compromiso: una cobertura eficaz y oportuna se asocia con mejores resultados, mientras que un uso excesivamente amplio o prolongado acelera la resistencia.

Definition

La terapia antimicrobiana empírica es el inicio del tratamiento antimicrobiano antes de la identificación microbiológica, guiada por los patógenos probables del síndrome clínico y por los datos de susceptibilidad local, con la intención de que el régimen se reduzca o se suspenda una vez que estén disponibles los resultados de cultivo y susceptibilidad.

Scope

Este tema aborda el razonamiento detrás de la selección empírica, el concepto de cobertura inicial adecuada, el momento de la terapia en la sepsis y las prácticas de gestión antimicrobiana (stewardship) —desescalada y duración limitada— que se aplican una vez que se obtienen los datos de cultivo. Los trata como principios conceptuales dentro de la gestión antimicrobiana y es material de referencia, no una base para elegir fármacos, dosis o regímenes.

Core questions

• Dado un patógeno desconocido, ¿qué organismos debe cubrir la terapia inicial?
• ¿Cómo se relaciona el momento de la terapia eficaz con el resultado en la sepsis?
• ¿Qué significa una cobertura inicial adecuada y qué sucede si es inadecuada?
• ¿Cómo y cuándo deben reducirse o suspenderse los regímenes empíricos?

Key concepts

• Cobertura empírica inicial adecuada
• Tiempo hasta el antimicrobiano eficaz
• Antibiograma y ecología local
• Desescalada
• Duración del tratamiento
• Espectro y presión de selección
• Control del foco como adyuvante a la terapia

Mechanisms

Dado que la acción antimicrobiana eficaz depende de que el fármaco coincida con la susceptibilidad del organismo, un régimen empírico tiene éxito solo si logra cubrir el patógeno eventual. La evidencia observacional vincula la cobertura inicial inadecuada de la infección del torrente sanguíneo con peores resultados (Ibrahim 2000) y el retraso en la terapia eficaz en el choque séptico con una supervivencia reducida (Kumar 2006), lo que motiva una cobertura amplia y temprana en los pacientes más graves. La misma exposición amplia ejerce presión de selección que favorece a los organismos resistentes, por lo que la gestión antimicrobiana (stewardship) combina el tratamiento temprano con una reducción rápida (desescalada) una vez que los cultivos identifican el patógeno y con la limitación de la duración al curso eficaz más corto (Dellit 2007; Barlam 2016).

Clinical relevance

Las decisiones de terapia empírica afectan tanto si un paciente individual recibe un tratamiento temprano eficaz como la ecología de resistencia de la unidad y la institución. Esta entrada describe los principios que el campo utiliza para equilibrar estos objetivos; no recomienda agentes, combinaciones, dosis o duraciones y no sustituye el juicio clínico ni los protocolos locales.

Epidemiology

El enfoque empírico es más trascendental en la sepsis y el choque séptico, donde el retraso o la insuficiencia de la terapia temprana conlleva la penalización más severa en los resultados, y en entornos donde la resistencia local es lo suficientemente alta como para que los regímenes estándar no cubran los organismos probables. Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign) enmarcan las expectativas de tiempo y adecuación que dominan la práctica empírica en la UCI (Evans 2021).

History

El énfasis moderno en una terapia empírica adecuada y temprana surgió de trabajos observacionales de finales de los años 90 y principios de los 2000 que mostraron que el tratamiento inicialmente inadecuado de infecciones graves empeoraba los resultados (Ibrahim 2000; Kumar 2006). El marco de gestión antimicrobiana (stewardship) contrapuesto —desescalada, cursos más cortos y supervisión del programa— fue codificado en las guías de gestión de IDSA/SHEA (Dellit 2007) y su actualización de implementación de 2016 (Barlam 2016).

Debates

¿Cuán amplia debe ser la cobertura empírica inicial en la sepsis sospechada?

La evidencia de que la terapia temprana retrasada o inadecuada empeora la supervivencia aboga por una cobertura inicial amplia, mientras que las preocupaciones sobre la resistencia y la toxicidad abogan por la contención y una desescalada rápida; dónde reside el equilibrio óptimo y para qué pacientes, sigue siendo objeto de debate.

Seminal works

• kumar-2006
• ibrahim-2000
• dellit-2007

Frequently asked questions

¿Qué es la terapia antimicrobiana empírica?

Es un tratamiento antimicrobiano iniciado antes de que se conozcan el organismo específico y sus sensibilidades, elegido entre los patógenos que probablemente causen el síndrome clínico y a partir de los patrones de resistencia locales, con el plan de reducirlo o suspenderlo una vez que se obtengan los resultados de los cultivos.

¿Qué es la desescalada?

La desescalada es la práctica de gestión antimicrobiana (stewardship) de reducir un régimen empírico amplio a uno más dirigido —o suspenderlo— una vez que los resultados de cultivo y susceptibilidad identifican el patógeno o demuestran que la infección es improbable, con el fin de limitar la resistencia y la toxicidad.