Sicherheit und Fehlerprävention

Sicherheit und Fehlerprävention ist der Bereich der grundlegenden Krankenpflegepraxis, der sich mit dem Schutz von Patienten vor vermeidbaren Schäden befasst, die während der Versorgung entstehen. Er betrachtet Schäden nicht primär als Versagen von Einzelpersonen, sondern als Eigenschaft von Systemen und fasst die alltäglichen Praktiken zusammen, die Pflegekräfte anwenden, um Fehler zu antizipieren, abzufangen und daraus zu lernen: sichere Medikamentenverabreichung, Sturzprävention, Meldung von Zwischenfällen und sichere Patientenhandhabung.

Definition

Sicherheit und Fehlerprävention bezieht sich auf das Wissen und die Praxis in der Krankenpflege, die darauf abzielen, die Häufigkeit und Schwere vermeidbarer Schäden bei Patienten zu reduzieren, basierend auf einem Systemdenken darüber, wie Fehler entstehen und wie sie abgefangen werden können, bevor sie den Patienten erreichen.

Scope

Dieser Bereich führt den Lernenden in die Patientensicherheit als Disziplin innerhalb der Grundlagen der Krankenpflege ein. Er behandelt die konzeptionelle Basis der Sicherheitswissenschaft, wie sie am Krankenbett angewendet wird, und verknüpft sie mit vier detaillierten Themen: Medikationssicherheit und -verabreichung, Sturzprävention und Risikobewertung, Meldung und Management von Zwischenfällen sowie sichere Handhabung und Mobilität. Es handelt sich um eine Referenz und einen Bildungsüberblick und bietet keine Protokolle, Dosierungen oder individualisierte klinische Anweisungen.

Sub-topics

• Sturzprävention und Risikobeurteilung
• Meldung und Management von Zwischenfällen
• Medikamentensicherheit und -verabreichung
• Sichere Handhabung und Mobilisierung

Core questions

• Warum treten vermeidbare Schäden während der Routineversorgung auf, und wie viel davon ist auf Systemdesign und nicht auf individuelles Versagen zurückzuführen?
• Welche alltäglichen Pflegepraktiken fangen Fehler ab, bevor sie den Patienten erreichen?
• Wie lernen Organisationen aus Fehlern und Beinahe-Fehlern, ohne die Meldung zu entmutigen?
• Was versteht man unter einer Sicherheitskultur, und wie steht sie in Beziehung zu messbaren Patientenergebnissen?

Key concepts

• Vermeidbarer Schaden und unerwünschte Ereignisse
• Aktive Fehler und latente Bedingungen
• Beinahe-Fehler (Near Miss)
• Abwehrmechanismen und Barrieren
• Sicherheitskultur
• Gerechte Kultur (Just Culture)
• Hochzuverlässige Organisation (High-reliability organisation)

Key theories

Systemansatz zum menschlichen Fehler (Schweizer-Käse-Modell)

Reason unterscheidet den personenbezogenen Ansatz, der Individuen die Schuld gibt, vom Systemansatz, der Fehler als Konsequenzen latenter Bedingungen und aktiver Fehler betrachtet; Abwehrmechanismen sind wie Käsescheiben geschichtet, deren Löcher sich momentan ausrichten müssen, damit Schaden den Patienten erreicht.

Mechanisms

Schäden in der klinischen Versorgung werden als Ergebnis der Interaktion fehlbarer Personen mit unvollkommen gestalteten Systemen verstanden. Aktive Fehler sind die unsicheren Handlungen, die am Ort der Versorgung begangen werden, während latente Bedingungen die zugrunde liegenden organisatorischen Schwächen sind, die schlummern, bis sie sich mit aktiven Fehlern verbinden. Die Sicherheitsverbesserung erfolgt daher durch die Stärkung von Abwehrmechanismen und Barrieren, die Gestaltung von Aufgaben, so dass Fehler schwerer zu machen und leichter zu erkennen sind, und den Aufbau einer Kultur, in der sich die Mitarbeiter in der Lage fühlen, Probleme zu melden. Die Harvard Medical Practice Study quantifizierte, wie häufig unerwünschte Ereignisse bei hospitalisierten Patienten auftreten, und spätere Synthesen bestätigten, dass ein erheblicher Teil des Patientenschadens potenziell vermeidbar ist.

Clinical relevance

Sicherheit und Fehlerprävention untermauern einen Großteil dessen, was Pflegekräfte am Krankenbett tun, da dieselben routinemäßigen Aktivitäten, die die Versorgung gewährleisten, auch Gelegenheiten für Schäden schaffen. Das Verständnis der Systemgrundlage von Fehlern hilft Praktikern, Zwischenfalldaten zu interpretieren, zur Sicherheitskultur beizutragen und zu verstehen, warum Doppelkontrollen, standardisierte Prozesse und Meldungen existieren. Dieser Bereich beschreibt, wie Sicherheit konzeptualisiert und untersucht wird; er ist kein Ersatz für lokale Richtlinien, professionelle Aufsicht oder individualisierte klinische Beurteilung.

Epidemiology

Grundlegende Studien schätzten, dass unerwünschte Ereignisse eine signifikante Minderheit der Krankenhausaufnahmen betreffen, eine Erkenntnis, die der Bericht „To Err Is Human“ aus dem Jahr 2000 weithin bekannt machte. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aus dem Jahr 2019 schätzte, dass etwa jeder zwanzigste Patient in medizinischen Versorgungseinrichtungen vermeidbaren Schaden erleidet, wobei ein bemerkenswerter Anteil dieses Schadens als schwerwiegend eingestuft wurde, was unterstreicht, warum vermeidbarer Schaden als ein großes Problem der Versorgungsqualität behandelt wird.

History

Obwohl die Sorge, Patienten nicht zu schädigen, alt ist, kristallisierte sich die moderne Patientensicherheitsbewegung in den 1990er und frühen 2000er Jahren heraus. Die Harvard Medical Practice Study (1991) lieferte bevölkerungsbezogene Beweise für das Ausmaß unerwünschter Ereignisse, und „To Err Is Human“ (2000) des Institute of Medicine definierte Fehler als Systemproblem neu und katalysierte nationale Sicherheitsprogramme. James Reasons Systemmodell des Fehlers, das in anderen Hochrisikobranchen entwickelt wurde, wurde zur dominierenden konzeptionellen Linse für die Sicherheit im Gesundheitswesen.

Debates

Personenbezogene Schuld versus Systemdenken

Eine zentrale Spannung besteht darin, ob Fehler individueller Nachlässigkeit oder dem zugrunde liegenden Systemdesign zugeschrieben werden sollen; die vorherrschende Ansicht bevorzugt das Systemdenken, wobei die Verantwortlichkeit für rücksichtsloses Verhalten durch „Just Culture“-Rahmenwerke weiterhin gewahrt bleibt.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Troyen Brennan
• Linda Kohn

Seminal works

• brennan-1991
• kohn-2000
• reason-2000

Frequently asked questions

Geht es bei der Patientensicherheit hauptsächlich darum, unvorsichtiges Personal zu erwischen?

Nein. Die vorherrschende Ansicht betrachtet die meisten Fehler als Folge des Systemdesigns und nicht als individuelles Versagen, daher konzentriert sich die Prävention auf die Verbesserung von Abwehrmechanismen, Prozessen und der Kultur, anstatt Einzelpersonen die Schuld zu geben.

Welche vier Praktiken fasst dieser Bereich zusammen?

Medikationssicherheit und -verabreichung, Sturzprävention und Risikobewertung, Meldung und Management von Zwischenfällen sowie sichere Handhabung und Mobilität.