Integrierte Versorgungssysteme

Ein integriertes Versorgungssystem verbindet die Leistungserbringer und Einrichtungen, die ein Patient nutzen kann – Primärversorgung, Spezialversorgung, Krankenhäuser und oft auch postakute und gemeindenahe Dienste – unter einer gemeinsamen Organisation, Information und Verantwortlichkeit, sodass die Versorgung über das gesamte Kontinuum hinweg koordiniert werden kann, anstatt über getrennte Organisationen fragmentiert zu sein. Integration ist eine zentrale Strategie, um bessere Ergebnisse und geringere Kosten gemeinsam zu erzielen.

Definition

Ein integriertes Versorgungssystem ist ein Netzwerk von Organisationen und Leistungserbringern, das einer definierten Population ein koordiniertes Kontinuum von Dienstleistungen anbietet oder deren Bereitstellung arrangiert und bereit ist, klinisch und finanziell für die Ergebnisse und den Gesundheitszustand dieser Population verantwortlich gemacht zu werden.

Scope

Dieser Eintrag behandelt, was Integration bedeutet, welche Formen sie annimmt (von eigenen Netzwerken über vertragliche und virtuelle Vereinbarungen bis hin zu Accountable Care Organizations) und welche Belege dafür vorliegen, ob Integration Koordination, Qualität und Wert verbessert. Er behandelt Integration als organisatorisches und politisches Thema und gibt keine klinischen Anweisungen.

Core questions

• Was bedeutet es, Gesundheitsdienste zu integrieren, und entlang welcher Dimensionen (klinisch, organisatorisch, finanziell)?
• Welche strukturellen Formen der Integration verbessern Koordination und Wert am besten?
• Verbessert Integration tatsächlich die Qualität und senkt die Kosten, oder erhöht sie hauptsächlich die Marktmacht?
• Wie sollen integrierte Systeme für die von ihnen versorgten Populationen zur Rechenschaft gezogen werden?

Key concepts

• Versorgungskontinuum
• Klinische, organisatorische und finanzielle Integration
• Accountable Care Organization
• Vertikale und horizontale Integration
• Verantwortlichkeit für die Bevölkerung
• Wertbasierte Versorgung
• Versorgung über verschiedene Settings hinweg

Key theories

Accountable Care und der erweiterte medizinische Stab

Fisher und Kollegen argumentierten, dass die Leistungserbringer, die bereits Patienten teilen, eine natürliche Einheit der Verantwortlichkeit bilden, und dass die Organisation und Verantwortlichmachung solcher Gruppen für die Kosten und Qualität der Versorgung einer Population – das Konzept der Accountable Care Organization – Anreize über fragmentierte Settings hinweg in Einklang bringen könnte.

Wertbasierte Versorgung

Porter definierte das Ziel der Organisation von Versorgungssystemen als die Maximierung des Werts – der erzielten Gesundheitsergebnisse pro ausgegebenem Dollar –, was eine Begründung für die Integration der Versorgung um die Erkrankungen der Patienten herum liefert, anstatt um institutionelle Grenzen.

Mechanisms

Integration zielt darauf ab, die Fragmentierung zu überwinden, die entsteht, wenn getrennte Organisationen Teile der Patientenversorgung ohne gemeinsame Informationen oder Anreize erbringen. Indem Leistungserbringer unter gemeinsame Eigentumsverhältnisse, Verträge oder Verantwortlichkeitsregelungen gestellt und durch gemeinsame Aufzeichnungen und Versorgungsprozesse verbunden werden, versuchen integrierte Systeme, Übergänge zu koordinieren, Doppelarbeit zu reduzieren und finanzielle Anreize mit der Bevölkerungsgesundheit in Einklang zu bringen. Das Accountable-Care-Modell operationalisiert dies, indem es eine definierte Leistungserbringergruppe für die Kosten und Qualität einer Population verantwortlich macht, während der Wertrahmen die Integration auf Ergebnisse pro Dollar ausrichtet; ob diese Mechanismen wie beabsichtigt wirken, ist eine empirische und umstrittene Frage.

Clinical relevance

Integration bestimmt, ob die Dienste, die ein Patient in verschiedenen Settings nutzt, als verbundenes System oder als getrennte Begegnungen fungieren, was die Kontinuität und das Risiko von Lücken bei Übergängen beeinflusst. Dieser Eintrag beschreibt Integration als Merkmal der Organisation von Versorgungssystemen und wie sie untersucht wird; es handelt sich um Referenzmaterial, nicht um eine Anleitung für die individuelle Versorgung.

Evidence & guidelines

Die Evidenz stammt aus der Organisationsforschung zu Versorgungssystemen, einschließlich der Studien von Shortell und Kollegen zu organisierten Versorgungssystemen, sowie aus politischen Analysen von Accountable Care- und wertbasierten Modellen von Fisher und Porter. Die Ergebnisse darüber, ob Integration Qualität und Kosten verbessert, sind gemischt, und Bedenken hinsichtlich eines reduzierten Wettbewerbs dämpfen die Begeisterung für Konsolidierung.

History

Das Interesse an integrierter Versorgung wuchs in den 1990er Jahren, als Gesundheitssysteme Netzwerke bildeten, um die Versorgung zu koordinieren und Risiken zu managen, dokumentiert in Shortells und Kollegen' Arbeit über organisierte Versorgungssysteme. Das von Fisher Mitte der 2000er Jahre entwickelte Konzept der Accountable Care Organization und die von Porter formulierte Wertagenda haben die Integration um die Verantwortlichkeit für die Bevölkerung und die Ergebnisse pro Dollar neu ausgerichtet und nachfolgende Zahlungs- und Versorgungsreformen geprägt.

Debates

Verbessert Integration den Wert oder hauptsächlich die Marktmacht?

Befürworter argumentieren, dass Integration Koordination und Verantwortlichkeit für Ergebnisse ermöglicht, während Kritiker anmerken, dass die Konsolidierung von Leistungserbringern die Preise erhöhen und den Wettbewerb reduzieren kann, ohne konsistente Qualitätsverbesserungen zu erzielen, wodurch der Nettoeffekt auf den Wert unentschieden bleibt.

Key figures

• Stephen Shortell
• Elliott Fisher
• Michael Porter

Seminal works

• fisher-2006
• porter-2010
• shortell-2000

Frequently asked questions

Was unterscheidet ein integriertes Versorgungssystem von einer Reihe separater Leistungserbringer?

In einem integrierten System sind die Leistungserbringer und Einrichtungen, die ein Patient nutzt, unter einer gemeinsamen Organisation, Information und Verantwortlichkeit verbunden, sodass die Versorgung über das gesamte Kontinuum hinweg koordiniert werden kann, anstatt als getrennte Begegnungen durch unabhängige Organisationen erbracht zu werden.

Senkt die Integration der Versorgung zuverlässig die Kosten und verbessert die Qualität?

Die Evidenz ist gemischt: Integration kann Koordination und Verantwortlichkeit für die Bevölkerung unterstützen, aber Konsolidierung kann auch die Preise durch Reduzierung des Wettbewerbs erhöhen, sodass ihr Nettoeffekt auf den Wert davon abhängt, wie sie strukturiert ist, und weiterhin diskutiert wird.