Finanzierungsmodelle im Gesundheitswesen

Finanzierungsmodelle im Gesundheitswesen sind strukturierte Ansätze, mit denen Gesellschaften Gelder für Gesundheitsleistungen aufbringen, diese Gelder bündeln, um das Krankheitsrisiko zu teilen, und sie zur Bezahlung von Leistungserbringern verwenden. Die Hauptmodelle – allgemeine Besteuerung, soziale Krankenversicherung, private Versicherung und direkte Selbstzahlung – unterscheiden sich darin, wer Beiträge leistet, wie Risiken geteilt werden und wie Leistungserbringer bezahlt werden. Diese Unterschiede prägen den Zugang, die Kosten und den finanziellen Schutz.

Definition

Ein Finanzierungsmodell im Gesundheitswesen ist die Regelung, durch die Mittel für Gesundheitsleistungen aufgebracht (durch Steuern, Beiträge zur Sozialversicherung, Prämien oder Direktzahlungen), zur Streuung des finanziellen Risikos gebündelt und zum Kauf oder zur Bereitstellung von Versorgung verwendet werden.

Scope

Der Eintrag behandelt die Funktionen der Einnahmeerhebung, der Risikobündelung und des Einkaufs; die wichtigsten Finanzierungsmodelle und wie sie in realen Systemen kombiniert werden; Methoden der Leistungserbringer-Vergütung und die Anreize, die sie schaffen; sowie die Konzepte von Wert und dem Triple Aim, die zur Beurteilung von Finanzierungsvereinbarungen herangezogen werden. Er behandelt die Finanzierung als methodisches und politisches Thema und ist keine klinische oder Investitionsberatung.

Core questions

• Wie und von wem werden Einnahmen für das Gesundheitswesen generiert?
• Wie wird das finanzielle Risiko in einer Bevölkerung gebündelt?
• Wie werden Leistungserbringer bezahlt, und welches Verhalten fördern diese Zahlungsmethoden?
• Wie beeinflussen Finanzierungsmodelle Gerechtigkeit, Effizienz und finanziellen Schutz?

Key concepts

• Einnahmeerhebung
• Risikobündelung und Quersubventionierung
• Strategischer Einkauf
• Steuerbasierte (Beveridge) Finanzierung
• Soziale Krankenversicherungsfinanzierung (Bismarck)
• Leistungserbringer-Vergütung (Gebührenordnung, Kopfpauschale, Globalbudget, DRG)
• Wert im Gesundheitswesen
• Das Triple Aim

Mechanisms

Die Finanzierung erfolgt über drei miteinander verbundene Funktionen. Die Einnahmeerhebung beschafft Gelder aus Steuern, obligatorischen Sozialversicherungsbeiträgen, freiwilligen Prämien oder direkten Selbstzahlungen. Die Bündelung (Pooling) führt Einnahmen zusammen, sodass die Kosten der Kranken mit den Gesunden geteilt werden und die Kosten eines teuren Jahres auf viele Menschen verteilt werden, was die Quelle des finanziellen Schutzes darstellt. Der Einkauf (Purchasing) weist dann gebündelte Mittel den Leistungserbringern über Zahlungsmethoden zu – Gebührenordnung (fee-for-service), Kopfpauschale (capitation), Globalbudgets oder fallbasierte Zahlungen wie diagnosebezogene Fallgruppen (diagnosis-related groups) – von denen jede unterschiedliche Anreize für Volumen, Mix und Kosten der Versorgung schafft. Das Gleichgewicht zwischen diesen Funktionen definiert ein Modell, und Analysten beurteilen Modelle zunehmend nach dem von ihnen erzeugten Wert (Gesundheitsergebnisse pro Ausgabeneinheit) und ihrer Übereinstimmung mit dem Triple Aim.

Clinical relevance

Das Finanzierungsmodell bestimmt, wie die von einem Kliniker erbrachten Leistungen bezahlt werden, was abgedeckt ist und welche Anreize Volumen und Intensität der Versorgung umgeben, was Teil des Systemkontexts ist, in dem klinische Arbeit stattfindet. Der Eintrag beschreibt diese Regelungen als Referenz und gibt keine Anweisungen zur individuellen Versorgung.

Epidemiology

Finanzierungsmodelle variieren zwischen und innerhalb von Ländern, und vergleichende Studien verknüpfen die Wahl des Modells und seine Progressivität mit Unterschieden darin, wer zahlt, wer Leistungen in Anspruch nimmt und wie gut Haushalte geschützt sind. Eine länderübergreifende Analyse von Systemen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zeigt, dass die Gerechtigkeit der Finanzierung und der Nutzung stark vom Anteil der Mittel abhängt, der im Voraus bezahlt und gebündelt wird, anstatt direkt aus eigener Tasche gezahlt zu werden.

Evidence & guidelines

Der Rahmen der Finanzierungsfunktionen der Weltgesundheitsorganisation und die Agenda der universellen Gesundheitsversorgung bilden die normative Referenz, während länderübergreifende Beobachtungsstudien vergleichende Evidenz zur Leistungsfähigkeit von Modellen liefern. Diese Quellen beschreiben systemische Regelungen und Ziele und dienen der Orientierung, nicht als präskriptive Politik- oder klinische Leitlinien.

History

Die beiden archetypischen Modelle entstanden in Europa: Bismarcks soziale Krankenversicherung im Deutschland der 1880er Jahre, finanziert durch Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträge und verwaltet durch Krankenkassen, und der steuerfinanzierte nationale Gesundheitsdienst, wie er ab 1948 im Vereinigten Königreich (ein Beveridge-Modell) beispielhaft war. Private Versicherungen und Selbstzahlungen existierten mit beiden Modellen. Der Weltgesundheitsbericht 2000 fasste diese Arrangements als Kombinationen generischer Funktionen neu zusammen, und die spätere Bewegung zur universellen Abdeckung betonte Vorauszahlung und Bündelung als Weg zum finanziellen Schutz.

Debates

Welches Finanzierungsmodell erreicht die universelle Abdeckung am besten?

Steuerbasierte und sozialversicherungsbasierte Wege zielen beide auf eine im Voraus bezahlte, gebündelte Finanzierung ab, unterscheiden sich jedoch in ihrer Einnahmebasis, Governance und Gerechtigkeit, und es gibt eine fortlaufende Debatte darüber, welcher Weg in verschiedenen Länderkontexten praktikabler und gerechter ist.

Wie sollten Leistungserbringer bezahlt werden?

Die Gebührenordnung belohnt das Volumen, Kopfpauschalen und Globalbudgets begrenzen die Kosten, können aber zu einer Unterversorgung führen, und die fallbasierte Zahlung liegt dazwischen; die Ausrichtung der Zahlung auf den Wert statt auf das Volumen ist ein hartnäckiges und ungelöstes Gestaltungsproblem.

Key figures

• Christopher Murray
• Anne Mills
• Donald Berwick
• Michael Porter
• William Hsiao

Seminal works

• who-2000-systems
• mills-2012
• berwick-2008

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen Bismarck- und Beveridge-Finanzierungsmodellen?

Ein Bismarck-Modell finanziert die Gesundheitsversorgung hauptsächlich durch obligatorische, an die Beschäftigung gebundene Sozialversicherungsbeiträge, die über Krankenkassen geleitet werden, während ein Beveridge-Modell sie aus der allgemeinen Besteuerung über einen nationalen Gesundheitsdienst finanziert. Beide basieren auf Vorauszahlung und Bündelung statt auf Selbstzahlung.

Warum ist die Leistungserbringer-Vergütung wichtig?

Die Art und Weise, wie Leistungserbringer bezahlt werden, prägt das Volumen, den Mix und die Kosten der von ihnen erbrachten Versorgung: Die Gebührenordnung tendiert dazu, die Menge der Leistungen zu erhöhen, während Kopfpauschalen und Budgets die Kostenkontrolle belohnen. Die Zahlungsgestaltung ist daher ein wichtiger Hebel, um ein Finanzierungsmodell auf Wert auszurichten.