Flüssigkeitswiederbelebung und -bilanz

Flüssigkeitswiederbelebung ist die Verabreichung von intravenöser Flüssigkeit zur Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens und der Gewebeperfusion bei Schock und anderen Hypovolämiezuständen, und die Flüssigkeitsbilanz ist die fortlaufende Aufzeichnung der zugeführten Flüssigkeit im Vergleich zur verlorenen Flüssigkeit. In der Intensivmedizin sind sowohl die Wahl der Flüssigkeit als auch die kumulative Bilanz von Bedeutung: Zu wenig Flüssigkeit führt zu einer Unterperfusion der Gewebe, während eine anhaltend positive Bilanz und Flüssigkeitsüberladung selbst mit Schäden verbunden sind.

Definition

Flüssigkeitswiederbelebung und -bilanz ist die Anwendung von intravenösen Flüssigkeiten zur Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des intravaskulären Volumens und der Gewebeperfusion, zusammen mit der Erfassung der gesamten Flüssigkeitszufuhr im Vergleich zur Ausscheidung, um die Netto-Flüssigkeitsbilanz bei kritisch kranken Patienten zu beurteilen.

Scope

Dieses Thema behandelt den Zweck der Flüssigkeitswiederbelebung, die wichtigsten Flüssigkeitstypen und deren Verteilung, das Konzept der kumulativen Flüssigkeitsbilanz und die Schäden durch Flüssigkeitsüberladung sowie die wichtigsten Studien zum Vergleich von Flüssigkeiten. Es handelt sich um eine referenz-edukative Übersicht über die Prinzipien und die Evidenz; es werden keine Flüssigkeitsvolumina, -raten oder -ziele für Patienten vorgeschrieben.

Key concepts

• Kristalloide versus Kolloide
• Balancierte Lösungen versus normale Kochsalzlösung
• Volumenverteilung über Körperkompartimente
• Kumulative Flüssigkeitsbilanz und Flüssigkeitsüberladung
• Volumenreagibilität
• Reanimations-, Optimierungs- und De-Reanimationsphasen

Mechanisms

Intravenöse Flüssigkeiten erweitern den intravaskulären Raum in einem Maße, das von ihrer Zusammensetzung abhängt: Kristalloidlösungen verteilen sich über den gesamten extrazellulären Raum, sodass ein Teil intravaskulär verbleibt, während Kolloidlösungen darauf ausgelegt sind, länger im Gefäßkompartiment retiniert zu werden. Ziel ist es, das Schlagvolumen und die Sauerstoffversorgung bei Patienten zu erhöhen, die volumenreagibel sind. Da ein Großteil der verabreichten Kristalloidlösung den Kreislauf verlässt, tragen große Reanimationen zu interstitiellem Ödem und einer positiven kumulativen Bilanz bei. Chloridreiche Lösungen wie normale Kochsalzlösung können eine hyperchlorämische Azidose verursachen, was den Vergleich mit balancierten Lösungen motivierte. Ein konzeptioneller Rahmen unterscheidet die frühe Reanimation von der späteren Optimierung und De-Reanimation, wobei letztere darauf abzielt, angesammelte Flüssigkeit zu entfernen, sobald der Schock behoben ist.

Clinical relevance

Intravenöse Flüssigkeit ist eine der am häufigsten verabreichten Interventionen in der Intensivmedizin, und sowohl eine unzureichende Reanimation als auch eine Flüssigkeitsüberladung sind mit schlechteren Ergebnissen verbunden. Daher ist das Verständnis der Flüssigkeitsprinzipien und der vergleichenden Studienergebnisse von zentraler Bedeutung für die intensivmedizinische Kompetenz. Dieser Eintrag fasst diese Evidenz zu Referenz- und Bildungszwecken zusammen; die Art, Menge und der Zeitpunkt der Flüssigkeitsgabe für einen einzelnen Patienten sind klinische Entscheidungen, die außerhalb seines Geltungsbereichs liegen.

Epidemiology

Flüssigkeitswiederbelebung wird den meisten Patienten mit Schock verabreicht, und eine positive kumulative Flüssigkeitsbilanz während einer kritischen Erkrankung wurde wiederholt mit einer höheren Mortalität und mit Organfunktionsstörungen, einschließlich akutem Nierenversagen, in Verbindung gebracht, obwohl die Kausalitätsrichtung umstritten ist. Große pragmatische Studien haben Kristalloidtypen und Kristalloide mit Kolloiden verglichen.

History

Kristalloid- und Kolloidlösungen werden seit dem 20. Jahrhundert zur Reanimation eingesetzt, doch die moderne intensivmedizinische Literatur hat zunehmend sowohl die Wahl der Flüssigkeit als auch das verabreichte Volumen in Frage gestellt. Studien warfen Sicherheitsbedenken hinsichtlich bestimmter Kolloide auf, große Studien verglichen Albumin mit Kochsalzlösung, und pragmatische Studien verglichen balancierte Kristalloide mit normaler Kochsalzlösung. Parallel dazu verschoben Beobachtungsdaten, die eine kumulative positive Bilanz mit Schäden in Verbindung brachten, den Schwerpunkt auf konservative Flüssigkeitsstrategien und De-Reanimation.

Debates

Balancierte Kristalloide oder normale Kochsalzlösung?

Ob balancierte (gepufferte) Kristalloide die Ergebnisse im Vergleich zu chloridreicher normaler Kochsalzlösung verbessern, wurde in großen pragmatischen Studien mit geringfügigen und nicht vollständig konsistenten Unterschieden untersucht, und die Frage nach dem optimalen Standardkristalloid bleibt weiterhin in der Diskussion.

Ist eine positive Flüssigkeitsbilanz eine Ursache für Schäden oder ein Marker für die Schwere der Erkrankung?

Eine kumulative positive Flüssigkeitsbilanz ist durchweg mit schlechteren Ergebnissen verbunden, aber ob die überschüssige Flüssigkeit Schäden verursacht oder lediglich schwerer kranke Patienten kennzeichnet, die mehr Flüssigkeit erhielten, ist nicht vollständig geklärt, was die Aggressivität, mit der die De-Reanimation verfolgt werden sollte, erschwert.

Key figures

• John Myburgh
• Matthew Semler
• Todd Rice
• Andrew Rhodes

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen Kristalloiden und Kolloiden?

Kristalloide sind Salz- oder Pufferlösungen, die sich über den gesamten extrazellulären Raum verteilen, sodass nur ein Teil im Kreislauf verbleibt, während Kolloide größere Moleküle enthalten, die länger im Gefäßkompartiment verbleiben sollen; der vergleichende Nutzen von Kolloiden ist nicht eindeutig belegt.

Warum ist die kumulative Flüssigkeitsbilanz wichtig?

Eine anhaltend positive Flüssigkeitsbilanz, die mehr zugeführte als entfernte Flüssigkeit widerspiegelt, ist mit Ödemen und schlechteren Ergebnissen, einschließlich Organfunktionsstörungen, verbunden, weshalb die spätere Versorgung oft darauf abzielt, angesammelte Flüssigkeit zu entfernen, sobald der Schock behoben ist.