Kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT)

Die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) ist eine langsame, kontinuierliche Form der extrakorporalen Blutreinigung, die zur Unterstützung kritisch kranker Patienten mit schwerem akutem Nierenversagen eingesetzt wird, insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten. Durch die graduelle Entfernung von gelösten Stoffen und Wasser über Stunden bis Tage anstelle einer kurzen, intermittierenden Sitzung zielt die CRRT darauf ab, eine stabilere Flüssigkeits- und Elektrolytkontrolle mit weniger abruptem Kreislaufstress zu gewährleisten.

Definition

Die kontinuierliche Nierenersatztherapie ist eine extrakorporale Blutreinigungstechnik, die kontinuierlich (typischerweise 24 Stunden pro Tag) durchgeführt wird, um die exkretorische Nierenfunktion bei kritisch kranken Patienten zu ersetzen, indem gelöste Stoffe durch Diffusion und/oder Konvektion und Wasser durch Ultrafiltration entfernt werden.

Scope

Dieses Thema behandelt die Begründung für CRRT, die wichtigsten Modalitäten und die Mechanismen der Diffusion und Konvektion, auf denen sie beruhen, die Fragen der Dosis und des Zeitpunkts, die in großen Studien untersucht wurden, und wie sich CRRT zur intermittierenden Hämodialyse verhält. Es handelt sich um eine referenzielle und edukative Übersicht über die Modalität; sie enthält keine Verschreibungen, Kreislaufeinstellungen, Antikoagulationsschemata oder patientenspezifische Anweisungen.

Key concepts

• Diffusion (Dialyse) und Konvektion (Hämofiltration)
• Ultrafiltration und Flüssigkeitsentzug
• CVVH-, CVVHD- und CVVHDF-Modalitäten
• Effluentendosis (ml/kg/Stunde)
• Zeitpunkt des Beginns
• Hämodynamische Verträglichkeit im Vergleich zur intermittierenden Hämodialyse
• Antikoagulation des Kreislaufs

Mechanisms

CRRT zirkuliert Blut durch einen extrakorporalen Kreislauf und eine semipermeable Membran. Gelöste Stoffe werden durch Diffusion entfernt, wenn Dialysat gegen den Blutstrom läuft (Hämodialyseprinzip), und durch Konvektion, wenn ein Druckgradient gelöste Stoffe enthaltendes Plasmawasser über die Membran zieht (Hämofiltration), wobei das entfernte Volumen durch Substitutionsflüssigkeit ersetzt wird. Eine Netto-Flüssigkeitsentfernung wird durch Ultrafiltration erreicht. Da der Austausch langsam und kontinuierlich erfolgt, sind osmolare und volumetrische Verschiebungen sanfter als bei der intermittierenden Dialyse, was die Begründung für die Bevorzugung von CRRT bei hämodynamisch instabilen Patienten ist. Die verabreichte Dosis wird als Effluentenfluss, normiert auf das Körpergewicht, ausgedrückt, und ein extrakorporaler Kreislauf erfordert in der Regel eine Antikoagulation, um offen zu bleiben.

Clinical relevance

CRRT ist eine zentrale Organunterstützungsmodalität in der kritischen Nephrologie, und das Verständnis ihrer Prinzipien, Dosis und des Zeitpunkts ist Teil der Interpretation der Studienergebnisse zur Nierenunterstützung. Dieser Eintrag beschreibt die Modalität und die dazugehörigen Evidenzen zu Referenz- und Bildungszwecken; Entscheidungen darüber, ob, wann und wie eine Nierenersatztherapie für einen bestimmten Patienten durchgeführt werden soll, obliegen dem behandelnden Team.

Epidemiology

Ein erheblicher Teil der Patienten mit schwerem akutem Nierenversagen auf der Intensivstation erhält eine Form der Nierenersatztherapie, und CRRT ist eine häufig verwendete Modalität für hämodynamisch instabile Patienten. Randomisierte Studien haben die Praxis hinsichtlich der Therapieintensität und des Zeitpunkts des Beginns beeinflusst.

History

Die kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration wurde im späten 20. Jahrhundert eingeführt, um instabile Patienten zu unterstützen, die eine intermittierende Dialyse schlecht vertrugen, und gepumpte veno-venöse Techniken lösten später den ursprünglichen arteriovenösen Ansatz ab. Die Ronco-Studie (2000) lenkte die Aufmerksamkeit auf die Frage der verabreichten Dosis, die RENAT-Studie und verwandte Studien untersuchten die Therapieintensität, und Studien wie AKIKI (Gaudry, 2016) und STARRT-AKI (2020) befassten sich mit dem Zeitpunkt des Beginns, wodurch gemeinsam die Verschreibung der Nierenersatztherapie auf der Intensivstation geprägt wurde.

Debates

Wann sollte eine Nierenersatztherapie bei AKI begonnen werden?

Ob ein früherer, präventiver Beginn die Ergebnisse im Vergleich zum Abwarten konventioneller Indikationen verbessert, wurde in mehreren großen Studien mit unterschiedlichen Ergebnissen getestet, und die Gesamtevidenz unterstützt keinen routinemäßigen frühen Beginn ohne dringende Indikationen.

Verbessert eine höhere verabreichte Dosis die Ergebnisse?

Nachdem frühe Anzeichen auf einen Nutzen einer höher intensiven Therapie hindeuteten, bestätigten größere Studien keinen Ergebnisvorteil für höhere Effluentendosen, wodurch die Aufmerksamkeit wieder auf die Verabreichung einer adäquaten statt einer maximalen Dosis gelenkt wurde.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

Wie unterscheidet sich CRRT von der intermittierenden Hämodialyse?

CRRT entfernt gelöste Stoffe und Flüssigkeit langsam und kontinuierlich über viele Stunden, während die intermittierende Hämodialyse dies schnell über wenige Stunden tut; der graduelle Ansatz wird von hämodynamisch instabilen Patienten in der Regel besser vertragen.

Wie entfernt CRRT Abfallstoffe und Flüssigkeit?

Sie klärt gelöste Stoffe durch Diffusion über eine Membran (Dialyse) und/oder durch Konvektion (Hämofiltration) und entfernt überschüssiges Wasser durch Ultrafiltration, alles innerhalb eines extrakorporalen Kreislaufs.