Flüssigkeits- und Blutersatztherapie

Flüssigkeits- und Blutersatztherapie ist die Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens und der Sauerstofftransportkapazität bei einem Patienten, der Blut verloren hat, unter Verwendung von intravenösen Flüssigkeiten und Blutprodukten. In der modernen Traumabehandlung hat sich der Schwerpunkt von großen Mengen an Kristalloiden hin zu einem frühen, ausgewogenen Ersatz von Blutkomponenten verlagert, gekoppelt mit Zurückhaltung bei der Blutdruckerhöhung, bis die Blutung kontrolliert ist.

Definition

Flüssigkeits- und Blutersatztherapie ist die Verabreichung von intravenösen Flüssigkeiten und Blutprodukten zur Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens, der Gewebeperfusion und der Sauerstofftransportkapazität nach einer Hämorrhagie, zunehmend als ausgewogener Blutkomponentenersatz und nicht nur als Kristalloide verabreicht.

Scope

Dieses Thema behandelt die Konzepte hinter der Trauma-Reanimation: die Unterscheidung zwischen Kristalloiden und Blutprodukten, die ausgewogene (schadensbegrenzende) Transfusion, die permissive Hypotonie und die Schäden einer Über-Reanimation mit klaren Flüssigkeiten. Es ist eine Referenzübersicht darüber, wie das Fachgebiet über den Volumenausgleich denkt und liefert keine Volumina, Verhältnisse für einen bestimmten Patienten, Transfusionstrigger oder individuelle Behandlungsanweisungen.

Core questions

• Warum hat sich die Praxis von großvolumigen Kristalloiden hin zur frühen Blutprodukt-Reanimation verlagert?
• Was ist die Begründung für die Begrenzung der Blutdruckwiederherstellung, bevor die Blutung kontrolliert ist?
• Wie unterscheiden sich Kristalloide und Blutprodukte in dem, was sie wiederherstellen?

Key concepts

• Kristalloide versus Blutprodukte
• Schadensbegrenzende (ausgewogene) Reanimation
• Permissive Hypotonie
• Massivtransfusion und Komponentenverhältnisse
• Dilutionelle und Reanimations-induzierte Koagulopathie
• Schäden durch Kristalloide-Über-Reanimation
• Die letale Trias (Hypothermie, Azidose, Koagulopathie)

Mechanisms

Hämorrhagie entleert sowohl das intravaskuläre Volumen als auch die Erythrozytenmasse, wodurch die Perfusion und Sauerstoffversorgung reduziert werden. Kristalloide erweitern das Volumen vorübergehend, verdünnen aber Gerinnungsfaktoren und Erythrozyten und können bei großen Mengen die Koagulopathie und das Gewebeödem verschlimmern. Der Ersatz von Blut durch Blut, in ausgewogenen Anteilen von Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten, stellt das Verlorene genauer wieder her und unterstützt die Gerinnung. Das Konzept der permissiven Hypotonie spiegelt die Besorgnis wider, dass eine aggressive Blutdruckerhöhung, bevor eine Blutungsquelle kontrolliert ist, ein gebildetes Gerinnsel stören und den Blutverlust erhöhen kann. Zusammen bilden diese Ideen die schadensbegrenzende Reanimation, die darauf abzielt, den sich selbst verstärkenden Kreislauf aus Blutung, Verdünnung, Azidose und Hypothermie zu unterbrechen.

Clinical relevance

Die Reanimationsstrategie ist eine zentrale, evidenzbasierte Frage in der Trauma- und Intensivmedizin, und das Verständnis ihrer Prinzipien ist notwendig, um die relevanten Studien und Leitlinien zu lesen. Dieser Eintrag beschreibt diese Prinzipien auf konzeptioneller Ebene und ist ausdrücklich keine Quelle für Flüssigkeitsvolumina, Transfusionsverhältnisse, Blutdruckziele oder andere individualisierte Behandlungsentscheidungen.

History

Während eines Großteils des zwanzigsten Jahrhunderts wurde der hämorrhagische Schock mit großen Mengen an Kristalloiden behandelt. Die Studie von Bickell et al. aus dem Jahr 1994 bei penetrierenden Rumpfverletzungen stellte die sofortige aggressive Flüssigkeitszufuhr in Frage, und die sich ansammelnde militärische und zivile Erfahrung favorisierte anschließend den frühen, ausgewogenen Einsatz von Blutprodukten. Die PROPPR-Studie (Holcomb et al., 2015) verglich Transfusionsverhältnisse bei schwerem Trauma, und aufeinanderfolgende Ausgaben der europäischen Leitlinie zur Traumablutung konsolidierten den schadensbegrenzenden Ansatz.

Debates

Welches Verhältnis von Blutkomponenten unterstützt den blutenden Traumapatienten am besten?

Studien wie PROPPR verglichen 1:1:1 mit 1:1:2 Verhältnissen von Plasma, Thrombozyten und Erythrozyten; Unterschiede im primären Mortalitätsergebnis waren statistisch nicht signifikant, sodass das optimale Verhältnis und seine Individualisierung eine fortwährende Frage bleiben.

Wie weit sollte der Blutdruck wiederhergestellt werden, bevor die Blutung kontrolliert ist?

Die permissive Hypotonie zielt darauf ab, eine Ablösung des Gerinnsels zu vermeiden, aber das angemessene Ausmaß und die Patientengruppen, bei denen sie sicher ist, insbesondere Patienten mit traumatischen Hirnverletzungen, bleiben umstritten.

Seminal works

• bickell-1994
• holcomb-2015
• myburgh-2013

Frequently asked questions

Warum sollte man nach einer größeren Blutung Blutprodukte anstelle von nur intravenösen Flüssigkeiten geben?

Kristalloide Flüssigkeiten stellen das Volumen wieder her, verdünnen aber Erythrozyten und Gerinnungsfaktoren; der Ersatz von Blut durch ausgewogene Blutkomponenten stellt die Sauerstofftransportkapazität und die Gerinnungsfähigkeit genauer wieder her, was großvolumige Kristalloide nicht leisten.

Was ist permissive Hypotonie?

Es ist die Strategie, einen niedrigeren als normalen Blutdruck zu akzeptieren, bis eine Blutungsquelle kontrolliert ist, mit der Begründung, dass eine aggressive Druckerhöhung vorher ein Gerinnsel ablösen und den Blutverlust erhöhen kann; ihre Anwendung wird individualisiert und diskutiert.