Medikamenteninduzierte Thrombozytopenie und Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

Medikamenteninduzierte Thrombozytopenie ist ein Abfall der Thrombozytenzahl, der durch die Exposition gegenüber einem Medikament verursacht wird. Die meisten Fälle sind immunologisch bedingt, wobei medikamentenabhängige Antikörper Thrombozyten zerstören, und die Zahl erholt sich in der Regel, wenn das Medikament abgesetzt wird. Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) ist eine eigenständige und gefährliche Form: Antikörper gegen Plättchenfaktor 4, der mit Heparin komplexiert ist, aktivieren Thrombozyten und erzeugen einen prothrombotischen Zustand, bei dem Thrombose und nicht Blutung das Hauptrisiko darstellt.

Definition

Medikamenteninduzierte Thrombozytopenie ist eine Reduktion der Thrombozytenzahl, die auf ein Medikament zurückzuführen ist, meist durch medikamentenabhängige Anti-Thrombozyten-Antikörper; Heparin-induzierte Thrombozytopenie ist ein immunologischer, prothrombotischer Subtyp, der durch Antikörper gegen Plättchenfaktor-4-Heparin-Komplexe verursacht wird, die Thrombozyten aktivieren.

Scope

Der Eintrag behandelt die immunologischen Mechanismen der medikamenteninduzierten Thrombozytopenie, die kontrastierende Pathophysiologie und das klinische Muster der HIT, die Rolle der Vortestwahrscheinlichkeitsbewertung bei Verdacht auf HIT und die Laboruntersuchungen, die zur Unterstützung der Diagnose verwendet werden. Es handelt sich um ein Referenz- und Bildungsthema innerhalb der Hämatopathologie und enthält keine Medikamentenlisten mit Schwellenwerten, Antikoagulationsschemata oder Managementanweisungen für einzelne Patienten.

Core questions

• Wie kann ein Medikament einen Abfall der Thrombozytenzahl verursachen?
• Warum ist die Heparin-induzierte Thrombozytopenie eher mit Thrombose als mit Blutung verbunden?
• Wie wird die Vortestwahrscheinlichkeit einer HIT vor der Laborbestätigung beurteilt?
• Welche Laboruntersuchungen unterstützen oder widerlegen eine Diagnose von HIT?

Key concepts

• Medikamentenabhängige Anti-Thrombozyten-Antikörper
• Immunologische versus nicht-immunologische (myelosuppressive) Medikamentenwirkungen
• Plättchenfaktor-4-Heparin-Immunkomplexe
• Thrombozytenaktivierung und prothrombotischer Zustand bei HIT
• 4T-Vortestwahrscheinlichkeits-Score
• Immunoassays und funktionelle Thrombozytenaktivierungs-Assays

Mechanisms

Bei der klassischen medikamenteninduzierten Immunthrombozytopenie ermöglicht ein Medikament oder sein Metabolit Antikörpern, an Thrombozyten-Glykoproteine zu binden, was zu einer beschleunigten Thrombozytenelimination führt; die Thrombozytenzahl erholt sich typischerweise nach Absetzen des Medikaments (Aster & Bougie, 2007). Die HIT unterscheidet sich mechanistisch: Antikörper, in der Regel IgG, erkennen Neoepitope auf Plättchenfaktor 4, der an Heparin gebunden ist, und die resultierenden Immunkomplexe vernetzen Thrombozyten-Fc-Rezeptoren, wodurch Thrombozyten und das Gerinnungssystem aktiviert werden, um einen paradoxen prothrombotischen Zustand zu erzeugen (Greinacher, 2015). Da die Labordiagnose unvollkommen ist, wird zunächst die klinische Vortestwahrscheinlichkeit geschätzt, üblicherweise mit dem 4T-Score, der den Grad und den Zeitpunkt der Thrombozytopenie, das Vorhandensein einer Thrombose und andere Ursachen berücksichtigt (Lo et al., 2006). Immunoassays weisen Anti-PF4/Heparin-Antikörper nach, während funktionelle Assays die Heparin-abhängige Thrombozytenaktivierung messen, um pathogene Antikörper zu bestätigen (Cuker et al., 2018).

Clinical relevance

Die Unterscheidung zwischen benigner, reversibler medikamenteninduzierter Thrombozytopenie und HIT ist für die Laborhämatologie von zentraler Bedeutung, da die beiden entgegengesetzte dominante Risiken, Blutung versus Thrombose, bergen und sehr unterschiedliche Erkennungsstrategien erfordern (Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018). Dieser Eintrag beschreibt Mechanismen und Testkonzepte; er dient der Ausbildung und enthält keine medikamentenspezifischen Schwellenwerte oder Antikoagulationsmanagement für einzelne Patienten.

Epidemiology

Viele Medikamente können eine Immunthrombozytopenie verursachen, obwohl die Assoziation für die meisten selten ist. HIT tritt bei einer Minderheit der Heparin-exponierten Patienten auf und ist häufiger bei unfraktioniertem als bei niedermolekularem Heparin sowie in chirurgischen im Vergleich zu medizinischen Settings; präzise Häufigkeiten hängen von der Population und dem Heparintyp ab und sind in der zitierten Leitlinie detailliert beschrieben (Cuker et al., 2018).

History

Die medikamenteninduzierte Immunzerstörung von Thrombozyten wurde durch Fälle wie die Chinin-assoziierte Thrombozytopenie erkannt, die dazu beitrug, das Konzept der medikamentenabhängigen Antikörper zu etablieren (Aster & Bougie, 2007). Die prothrombotische Natur der HIT und ihre Grundlage in Antikörpern gegen den Plättchenfaktor-4-Heparin-Komplex wurden im späteren 20. Jahrhundert aufgeklärt, und die Vortestbewertung sowie standardisierte Labortests wurden anschließend entwickelt, um die Diagnose zu verbessern (Lo et al., 2006; Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018).

Debates

Wie sollte eine vermutete HIT bei unvollkommenen Tests diagnostiziert werden?

Kein einzelner Assay kann HIT sowohl bestätigen als auch ausschließen, daher kombiniert die Diagnose die klinische Vortestwahrscheinlichkeit, wie den 4T-Score, mit Immunoassays und funktionellen Thrombozytenaktivierungs-Assays, und die optimale Reihenfolge und Schwellenwerte bleiben Gegenstand von Leitlinien und Diskussionen.

Seminal works

• aster-2007
• greinacher-2015
• lo-2006
• cuker-2018

Frequently asked questions

Warum ist die Heparin-induzierte Thrombozytopenie gefährlich, wenn sie die Thrombozytenzahl senkt?

Obwohl die Thrombozytenzahl sinkt, aktivieren HIT-Antikörper die verbleibenden Thrombozyten und das Gerinnungssystem, sodass die Hauptgefahr in neuen Blutgerinnseln (Thrombose) und nicht in Blutungen liegt, was HIT von den meisten anderen Ursachen einer niedrigen Thrombozytenzahl unterscheidet.

Was ist der 4T-Score?

Der 4T-Score ist ein klinisches Instrument, das die Vortestwahrscheinlichkeit einer HIT abschätzt, indem es den Grad der Thrombozytopenie, ihren Zeitpunkt im Verhältnis zur Heparin-Exposition, das Vorhandensein einer Thrombose und die Wahrscheinlichkeit anderer Ursachen bewertet, um zu entscheiden, wer Laboruntersuchungen benötigt.