Nežádoucí účinky léčiv: rozpoznání, hodnocení a kauzalita

Nežádoucí účinek léčiva je nezamýšlená a škodlivá odpověď organismu na léčivý přípravek, jež se vyskytuje při dávkách běžně používaných u člověka. Rozpoznání tohoto jevu v klinické praxi zahrnuje identifikaci klinické změny, která může souviset s podávaným léčivem, charakterizaci její povahy a závažnosti a následné posouzení pravděpodobnosti příčinné souvislosti mezi podezřelým léčivem a pozorovanou reakcí — hodnocení, jež je formalizováno prostřednictvím strukturovaného posuzování kauzality.

Definition

Nežádoucí účinek léčiva je odpověď organismu na léčivý přípravek, která je škodlivá a nezamýšlená a vyskytuje se při dávkách normálně používaných u lidí k profylaxi, diagnostice nebo terapii. Odlišuje se od nežádoucí příhody spojené s léčivem, jíž je jakékoli poškození časově spojené s užíváním přípravku bez ohledu na to, zda je léčivo skutečně příčinou.

Scope

Tato položka pokrývá definici nežádoucího účinku léčiva a jeho odlišení od nežádoucí příhody spojené s léčivem, tradiční klasifikaci reakcí a logiku posuzování kauzality včetně strukturovaných nástrojů. Jde o referenční popis způsobu, jakým jsou reakce rozpoznávány a přiřazovány; neobsahuje dávkovací ani léčebná doporučení pro žádný konkrétní přípravek ani konkrétního pacienta.

Key concepts

• Nežádoucí účinek léčiva versus nežádoucí příhoda spojená s léčivem
• Reakce typu A (augmentované, závislé na dávce, předvídatelné)
• Reakce typu B (bizarní, idiosynkratické, nezávislé na dávce)
• Dechallenge a rechallenge
• Časová souvislost a plausibilita
• Posuzování kauzality
• Naranjoova škála pravděpodobnosti
• Klasifikace závažnosti a vážnosti

Mechanisms

Rozpoznání začíná identifikací klinické změny, jež by mohla být přičítána léčivému přípravku, načež je reakce charakterizována a posouzena její příčinná souvislost s podezřelým léčivem. Tradiční rámec rozlišuje reakce typu A, jež představují zesílené projevy známé farmakologie léčiva, jsou závislé na dávce a do značné míry předvídatelné, od reakcí typu B, které jsou bizarní, idiosynkratické, nezávislé na dávce a obtížněji předvídatelné. Posuzování kauzality zohledňuje časovou souvislost mezi expozicí a příhodou, reakci na vysazení léčiva (dechallenge) a na jeho opětovné podání (rechallenge), existenci alternativních vysvětlení a biologickou plausibilitu. Strukturované nástroje, jako je Naranjoova škála pravděpodobnosti, převádějí tato hlediska do reprodukovatelného skóre, které kategoricky klasifikuje reakci jako pochybnou, možnou, pravděpodobnou nebo jistou.

Clinical relevance

Odlišení pravděpodobné reakce od náhodné příhody a zhodnocení její závažnosti jsou klíčové pro přezkum farmakoterapie a pro rozhodování o tom, zda podezřelá reakce odůvodňuje hlášení. Tato položka popisuje způsob uvažování a nástroje používané k rozpoznávání a přiřazování reakcí jako referenční základ pro porozumění; neposkytuje pokyny ke klinické péči o jednotlivé pacienty.

Epidemiology

Nežádoucí účinky léčiv jsou v nemocničních populacích časté. Metaanalýza prospektivních studií odhadla, že závažné reakce se vyskytují u nezanedbatelného podílu hospitalizovaných pacientů, a rozsáhlá prospektivní studie zjistila, že reakce se podílely na měřitelném podílu přijetí k hospitalizaci, přičemž většina z nich byla hodnocena jako potenciálně preventabilní. Tyto odhady jsou silně závislé na způsobu definice a zjišťování reakcí.

History

Systematická pozornost věnovaná nežádoucím reakcím se rozvíjela po lékových katastrofách v polovině dvacátého století, které odhalily limity předmarketingového testování. Potřeba porovnávat a agregovat podezřelé reakce podnítila vývoj standardizovaných metod posuzování kauzality, z nichž Naranjoova škála publikovaná v roce 1981 se stala jednou z nejpoužívanějších, zatímco pozdější revize upřesnily definice a rozlišení mezi reakcemi a příhodami.

Debates

Jak spolehlivé je posuzování kauzality?

Strukturované škály zlepšují reprodukovatelnost ve srovnání s neasistovaným klinickým úsudkem, avšak mezi hodnotiteli přetrvává omezená shoda, neboť přičítání jediné příhody jedinému léčivu je ze své podstaty nejisté, zejména pokud jsou přítomna alternativní vysvětlení a polyfarmakoterapie.

Key figures

• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson
• Carlos A. Naranjo
• Munir Pirmohamed

Seminal works

• edwards-aronson-2000
• naranjo-1981
• lazarou-1998

Frequently asked questions

Jaký je rozdíl mezi reakcí typu A a reakcí typu B?

Reakce typu A jsou závislé na dávce a jsou předvídatelnými projevy známé farmakologie léčiva, zatímco reakce typu B jsou idiosynkratické a nezávislé na dávce, čímž je obtížnější je předpovědět z očekávaných účinků přípravku.

Co se posuzování kauzality snaží zjistit?

Odhaduje, nakolik je pravděpodobné, že konkrétní léčivý přípravek — a nikoli základní onemocnění nebo jiný faktor — způsobil pozorovanou škodlivou příhodu, přičemž využívá vodítek, jako jsou časové souvislosti, dechallenge a rechallenge, plausibilita a alternativní vysvětlení.