كثرة التخثر وفرط الخثورية

كثرة التخثر (Thrombophilia) هي استعداد للإصابة بالخثار (thrombosis) ينشأ عن حالة فرط الخثورية (hypercoagulable state) — أي ميل في التوازن الإرقائي (hemostatic balance) نحو تكوين الجلطات. يمكن أن تكون وراثية، كما هو الحال مع العامل الخامس لايدن (factor V Leiden) أو نقص مضادات التخثر الطبيعية، أو مكتسبة، كما هو الحال مع متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (antiphospholipid syndrome). تزيد كثرة التخثر بشكل رئيسي من خطر الانصمام الخثاري الوريدي (venous thromboembolism)، وعادةً ما يظهر تأثيرها فقط عند دمجها مع عوامل محفزة إضافية.

Definition

كثرة التخثر هي ميل وراثي أو مكتسب نحو الخثار الوريدي (وأحيانًا الشرياني)، ناتج عن حالة فرط الخثورية حيث يؤدي النشاط المؤيد للتخثر أو فقدان التحكم في مضادات التخثر الطبيعية إلى تحويل التوازن الإرقائي نحو تكوين الجلطات.

Scope

يغطي هذا المدخل مفهوم حالة فرط الخثورية، والتمييز بين كثرة التخثر الوراثية والمكتسبة، والآليات الرئيسية التي تنطوي على فقدان التحكم في مضادات التخثر، والطبيعة متعددة العوامل لخطر الخثار. يعالج هذا المدخل كثرة التخثر كموضوع مرجعي ولا يقدم توصيات بشأن الاختبارات أو مضادات التخثر أو إدارة المخاطر الفردية.

Core questions

• ما هي العيوب الوراثية والمكتسبة التي تؤدي إلى حالة فرط الخثورية؟
• لماذا يكون الخثار عادةً متعدد العوامل بدلاً من أن يكون ناتجًا عن عامل خطر واحد؟
• كيف يعزز فقدان التحكم في مضادات التخثر الطبيعية، كما هو الحال في مقاومة البروتين C المنشط، حدوث الخثار؟

Key concepts

• حالة فرط الخثورية
• كثرة التخثر الوراثية
• كثرة التخثر المكتسبة
• العامل الخامس لايدن ومقاومة البروتين C المنشط
• نقص مضادات التخثر الطبيعية (مضاد الثرومبين، البروتين C، البروتين S)
• متلازمة أضداد الفوسفوليبيد
• خطر الخثار متعدد العوامل (الضربات المتعددة)

Mechanisms

يتطور الخثار عندما تفوق القوى المؤيدة للتخثر أنظمة مضادات التخثر الطبيعية والأنظمة المحللة للفيبرين (fibrinolytic systems). غالبًا ما تضعف كثرة التخثر الوراثية التحكم في مضادات التخثر: فالعامل الخامس لايدن يجعل العامل الخامس المنشط مقاومًا للانشطار بواسطة البروتين C المنشط، ويؤدي نقص مضاد الثرومبين (antithrombin) أو البروتين C أو البروتين S إلى إزالة الكوابح عن توليد الثرومبين. وقد أرسى اكتشاف مقاومة البروتين C المنشط بواسطة دالبك (Dahlbäck) وأساسها الجزيئي في طفرة العامل الخامس لايدن بواسطة بيرتينا وزملاؤه (1994) هذا النموذج. تخلق كثرة التخثر المكتسبة، مثل متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، حالة مؤيدة للتخثر من خلال الأجسام المضادة الذاتية. في معظم الأشخاص، لا يسبب الاستعداد الوراثي أو المكتسب الخثار إلا عند دمجه مع عوامل محفزة إضافية مثل عدم الحركة أو الجراحة أو الحمل أو استخدام الهرمونات — وهو النموذج متعدد العوامل الذي أكد عليه كونورز (Connors) (2017).

Clinical relevance

يُفسر فهم كثرة التخثر سبب شيوع حدوث الانصمام الخثاري الوريدي بعد مزيج من الاستعداد الأساسي ومحفز عابر، وسبب الجدل حول قيمة الاختبارات نظرًا لأن النتائج غالبًا لا تغير الإدارة العلاجية. يصف هذا المدخل المفهوم كمرجع ولا يوصي بما إذا كان يجب إجراء اختبار كثرة التخثر أو متى، أو كيفية استخدام مضادات التخثر.

Epidemiology

تتفاوت كثرة التخثر الوراثية بشكل كبير في تواترها: فالعامل الخامس لايدن شائع نسبيًا في السكان من أصل أوروبي، بينما يعتبر نقص مضاد الثرومبين والبروتين C والبروتين S نادرًا ولكنه يمنح خطرًا فرديًا أعلى. تساهم كثرة التخثر المكتسبة، وخاصة متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، بشكل إضافي في عبء الخثار. معظم حاملي المتغيرات الوراثية الشائعة لا يعانون أبدًا من الخثار، مما يؤكد الطبيعة متعددة العوامل للمخاطر التي ناقشها كونورز (2017).

Evidence & guidelines

تلخص المراجعات مثل كونورز (2017) الأدلة حول أي أنواع كثرة التخثر مهمة سريريًا والمواقف المحدودة التي قد تفيد فيها الاختبارات الرعاية. يشير هذا المدخل إلى هذه المصادر للتوجيه ولا يستنسخ توصيات الاختبار أو العلاج.

History

تقدم الفهم الحديث للخثار الوراثي بسرعة في التسعينيات. وصف بيورن دالبك (Björn Dahlbäck) مقاومة البروتين C المنشط كسبب شائع للخثار العائلي، وحدد بيرتينا وزملاؤه (1994) طفرة العامل الخامس لايدن الكامنة، مما حول مجالًا غامضًا سابقًا إلى مجال جزيئي محدد. هذه الاكتشافات، بناءً على التعرف المبكر على نقص مضاد الثرومبين والبروتين C والبروتين S، أعادت صياغة كثرة التخثر كدراسة لفشل التحكم في مضادات التخثر.

Debates

ما هي القيمة السريرية لاختبار كثرة التخثر؟

يتوفر اختبار كثرة التخثر الوراثية والمكتسبة على نطاق واسع، ولكن نتائجه غالبًا لا تغير الإدارة العلاجية، وتحذر المراجعات من الاختبار الروتيني لأنه نادرًا ما يغير القرارات المتعلقة بمدة أو شدة العلاج بمضادات التخثر.

Key figures

• Björn Dahlbäck
• Rogier Bertina
• Jean Connors

Seminal works

• bertina-1994
• dahlback-1995
• connors-2017

Frequently asked questions

ما الفرق بين كثرة التخثر الوراثية والمكتسبة؟

تنتج كثرة التخثر الوراثية عن متغيرات جينية مثل العامل الخامس لايدن أو نقص مضادات التخثر الطبيعية، وتكون موجودة منذ الولادة. أما كثرة التخثر المكتسبة فتتطور لاحقًا من حالات مثل متلازمة أضداد الفوسفوليبيد. وكلاهما يزيد من الميل لتكوين الجلطات.

إذا كان شخص ما يعاني من كثرة التخثر، فهل سيصاب بجلطة بالتأكيد؟

لا. معظم الأشخاص الذين يعانون من كثرة التخثر الوراثية الشائعة لا يصابون بالخثار أبدًا. فالمخاطر متعددة العوامل، وعادةً ما تحدث الجلطات عندما يتحد الاستعداد مع محفزات إضافية مثل الجراحة أو عدم الحركة أو الحمل أو استخدام الهرمونات.