المرحلة الثالثة من المخاض: ولادة المشيمة وإدارتها

المرحلة الثالثة من المخاض هي الفترة الفاصلة بين ولادة الطفل وخروج المشيمة والأغشية. تُعد رعايتها محور اهتمام ممارسات القبالة لأن طريقة إدارتها تؤثر على خطر النزيف بعد الولادة، والذي يُعد أحد الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات في جميع أنحاء العالم.

Definition

المرحلة الثالثة من المخاض هي الفترة الممتدة من ولادة الرضيع حتى طرد المشيمة والأغشية؛ وتشير إدارتها إلى الرعاية المقدمة خلال هذه الفترة لدعم ولادة المشيمة وتقليل خطر النزيف بعد الولادة.

Scope

يغطي هذا المدخل فسيولوجيا انفصال المشيمة وخروجها، والتباين بين الإدارة النشطة والإدارة الترقبية (الفسيولوجية) للمرحلة الثالثة، ومكونات الإدارة النشطة (مادة مقوية للرحم وقائية، وإدارة الحبل السري، والشد المتحكم به للحبل السري)، وتوقيت قطع الحبل السري. إنه نظرة عامة مرجعية ولا يقدم جرعات أو تعليمات إدارة فردية.

Core questions

• ما هي العمليات الفسيولوجية التي تؤدي إلى انفصال المشيمة وولادتها؟
• كيف تختلف الإدارة النشطة والترقبية للمرحلة الثالثة، وما هي آثارها؟
• ما هي مكونات الإدارة النشطة والأدلة التي تدعم كل منها؟
• كيف يؤثر توقيت قطع الحبل السري على نتائج الأم والوليد؟

Key concepts

• انفصال المشيمة وولادتها
• الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة
• الإدارة الترقبية (الفسيولوجية)
• المواد المقوية للرحم الوقائية (مثل الأوكسيتوسين)
• الشد المتحكم به للحبل السري
• توقيت قطع الحبل السري
• الوقاية من النزيف بعد الولادة
• توتر الرحم وارتداده

Mechanisms

بعد ولادة الطفل، يؤدي استمرار انقباض الرحم إلى تقليص موقع ارتباط المشيمة، مما يتسبب في انفصال المشيمة عن جدار الرحم وطردها، بينما يؤدي انقباض عضلة الرحم إلى ضغط الشرايين الحلزونية للحد من فقدان الدم. تسعى الإدارة النشطة إلى تعزيز وتسريع هذه العملية: فمادة مقوية للرحم وقائية مثل الأوكسيتوسين تزيد من انقباض الرحم (Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018)، ويساعد الشد المتحكم به للحبل السري في ولادة المشيمة المنفصلة؛ ويقلل هذان الإجراءان معًا من فقدان الدم مقارنة بالإدارة الترقبية (Begley et al., 2019). يؤثر توقيت قطع الحبل السري على نقل الدم المشيمي إلى المولود الجديد (McDonald & Middleton, 2008).

Clinical relevance

نظرًا لأن النزيف بعد الولادة هو سبب رئيسي لوفيات الأمهات، فإن إدارة المرحلة الثالثة تُعد مكونًا ذا أولوية عالية في رعاية ما بعد الولادة، ويوصى على نطاق واسع باستخدام المواد المقوية للرحم الوقائية للوقاية (WHO, 2018; Gallos et al., 2018). يتضمن الاختيار بين الإدارة النشطة والإدارة الترقبية وتوقيت قطع الحبل السري موازنة الاعتبارات الأمومية والوليدية. يصف هذا المدخل هذه الأساليب على مستوى مرجعي ولا يقدم جرعات أو إرشادات فردية.

Epidemiology

يُعقد النزيف بعد الولادة نسبة كبيرة من الولادات ويُعد سببًا مباشرًا رئيسيًا لوفيات الأمهات، مع أكبر عبء في البيئات ذات الموارد المنخفضة. يختلف تبني الإدارة النشطة والمواد المقوية للرحم الوقائية، والممارسات المتعلقة بقطع الحبل السري، حسب البيئة وقد تغيرت بمرور الوقت مع تطور الأدلة والإرشادات.

Evidence & guidelines

تُظهر مراجعات كوكرين المنهجية أن الإدارة النشطة تقلل من خطر النزيف الشديد بعد الولادة مقارنة بالإدارة الترقبية، على الرغم من بعض المفاضلات (Begley et al., 2019)؛ يقلل الأوكسيتوسين الوقائي من النزيف بعد الولادة (Salati et al., 2019)؛ وتقارن التحليلات التلوية الشبكية العوامل المقوية للرحم للوقاية (Gallos et al., 2018). تُشكل الأدلة حول قطع الحبل السري المتأخر (بدلاً من المبكر) ممارسة حديثي الولادة (McDonald & Middleton, 2008). توصي منظمة الصحة العالمية (WHO, 2018) باستخدام مادة مقوية للرحم وقائية لجميع الولادات.

History

تطورت الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة وتم الترويج لها خلال أواخر القرن العشرين كوسيلة لتقليل النزيف بعد الولادة، وقد أوضحت التجارب الكبيرة والمراجعات المنهجية لاحقًا فوائدها ومساهمة مكوناتها الفردية. تم إعادة فحص توقيت قطع الحبل السري، الذي كان يُجرى مبكرًا لفترة طويلة، مع تراكم الأدلة التي تفضل القطع المتأخر لتحقيق فائدة لحديثي الولادة، مما أدى إلى مراجعة الإرشادات.

Debates

ما هي مكونات الإدارة النشطة التي تدفع فائدتها؟

تجمع الإدارة النشطة بين مادة مقوية للرحم، وشد الحبل السري، و (تاريخيًا) قطع الحبل السري المبكر؛ وقد عملت الأبحاث على فك الارتباط بين المكونات التي تقلل النزيف، وقد تم التخلي عن قطع الحبل السري المبكر إلى حد كبير لصالح القطع المتأخر.

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

ما الفرق بين الإدارة النشطة والإدارة الترقبية للمرحلة الثالثة؟

تستخدم الإدارة النشطة مادة مقوية للرحم وقائية، وإدارة الحبل السري، والشد المتحكم به للحبل السري لتسريع ولادة المشيمة وتقليل فقدان الدم، بينما تنتظر الإدارة الترقبية (الفسيولوجية) ولادة المشيمة التلقائية دون هذه التدخلات.

لماذا تُعتبر إدارة المرحلة الثالثة مهمة؟

لأن النزيف بعد الولادة هو سبب رئيسي لوفيات الأمهات، والطريقة التي تُدار بها المرحلة الثالثة – خاصة استخدام مادة مقوية للرحم وقائية – تؤثر بشكل كبير على خطر النزيف الشديد.