اختيار المريض والاعتبارات الفنية

يتضمن اختيار ما إذا كانت التقنية الإقليمية مناسبة لمريض وإجراء معين، وكيفية إجرائها بأمان، الموازنة بين الفوائد المتوقعة والمخاطر الخاصة بالمريض. تشمل الاعتبارات موقع الجراحة ومدتها، وحالة التخثر، والعدوى والتشريح، وتعاون المريض وموافقته، والأنظمة المعمول بها للتعرف على المضاعفات وإدارتها مثل السمية الجهازية للمخدر الموضعي وإصابة الأعصاب.

Definition

يشير اختيار المريض والاعتبارات الفنية إلى التقييم المنظم لما إذا كان يجب استخدام تقنية التخدير الإقليمي وكيفية استخدامها لمريض وعملية معينة، مع الموازنة بين الفوائد المتوقعة وموانع الاستعمال والمخاطر الإجرائية.

Scope

يحدد هذا المدخل مبادئ اختيار المريض والاعتبارات الفنية والمتعلقة بالسلامة الشائعة في التقنيات الإقليمية: المؤشرات وموانع الاستعمال النسبية والمطلقة، والتخثر وخطر النزيف، والتعقيم، والمراقبة، والتأهب للمضاعفات. إنه مرجع ونظرة عامة تعليمية حول كيفية تنظيم هذه الأحكام في الأدبيات؛ ولا يقدم أي عتبات أو جرعات أو معايير أهلية أو نصائح سريرية فردية.

Key concepts

• المؤشرات وموانع الاستعمال المطلقة والنسبية
• الموافقة المستنيرة وتعاون المريض
• حالة التخثر والعلاج المضاد للتخثر
• العدوى في الموقع والإنتان الجهازي
• العجز العصبي الموجود مسبقًا
• التعقيم والتقنية المعقمة
• المراقبة والاستعداد للإنعاش
• التعرف على المضاعفات (السمية الجهازية للمخدر الموضعي، إصابة الأعصاب، الورم الدموي)

Clinical relevance

يُعد الاختيار السليم للمريض والاهتمام بالعوامل الفنية وعوامل السلامة أساس الاستخدام المناسب والآمن للتخدير الإقليمي، وينعكس ذلك في هيكل إرشادات الجمعيات بشأن مخاطر النزيف والمضاعفات العصبية (Horlocker 2018; Neal 2015). يقدم هذا المدخل هذه الاعتبارات كمعرفة مرجعية حول كيفية تصنيف القرارات والضمانات؛ ولا يقدم معايير الأهلية أو العتبات أو التوصيات الفردية.

Epidemiology

العديد من أخطر الأحداث الضائرة المرتبطة بالتخدير الإقليمي - الورم الدموي فوق الجافية، وإصابة الأعصاب المستمرة، والسمية الجهازية للمخدر الموضعي - نادرة، والكثير من الأدلة على تكرارها وعوامل الخطر الخاصة بها هي ملاحظية، ولهذا السبب تعتمد إرشادات اختيار المريض والسلامة بشكل كبير على الاستشارات التوافقية المنظمة (Neal 2015; Neal 2018).

Evidence & guidelines

يتشكل اختيار المريض من خلال إرشادات ASRA القائمة على الأدلة بشأن التخدير الإقليمي لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا للتخثر أو حالًا للخثرات (Horlocker 2018)، واستشارة ASRA بشأن المضاعفات العصبية (Neal 2015)، واستشارة LAST التي تتناول الوقاية والتأهب (Neal 2018)، جنبًا إلى جنب مع النصوص المرجعية العامة للتخدير (Miller's Anesthesia). توفر هذه الإرشادات إطار الإجماع للموازنة بين المخاطر وضمان السلامة، مع ترك القرارات الفردية للطبيب المعالج.

History

مع انتشار استخدام التقنيات الإقليمية على نطاق أوسع خلال القرن العشرين، دفع التعرف على المضاعفات النادرة ولكن الخطيرة إلى تطوير إرشادات منظمة بشأن موانع الاستعمال، وإدارة التخثر، والتأهب للمضاعفات، والتي تم تدوينها في استشارات وإرشادات الجمعيات المتتالية (Horlocker 2018; Neal 2015; Miller's Anesthesia).

Debates

كيف يجب الموازنة بين خطر النزيف وفوائد التخدير الإقليمي؟

نظرًا لأن العلاج المضاد للتخثر يزيد من خطر الورم الدموي العصبي المحوري أو الورم الدموي العميق، يجب أن توازن الإرشادات هذا الخطر مقابل الفوائد المسكنة وغيرها من فوائد التقنيات الإقليمية؛ ويعتمد التوازن المناسب على الدواء والتقنية والمريض المحدد ويظل مسألة حكم سريري منظم.

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• neal-2018-last

Frequently asked questions

ما هي أنواع العوامل التي تجعل التقنية الإقليمية غير مناسبة للمريض؟

تشمل الاعتبارات الشائعة رفض المريض، والعدوى في موقع الحقن، وبعض مشاكل النزيف أو التخثر، وبعض الحالات العصبية الموجودة مسبقًا؛ ويعتمد ما إذا كان العامل يمثل موانع استعمال مطلقة أو نسبية على التقنية والحالة. هذا هو سياق مرجعي، وليس نصيحة فردية.

لماذا تؤكد الإرشادات على الاستعداد لعلاج المضاعفات؟

نظرًا لأن المضاعفات الخطيرة مثل السمية الجهازية للمخدر الموضعي نادرة ولكنها قد تكون مهددة للحياة، تؤكد الإرشادات على المراقبة والتأهب حتى يمكن التعرف على المضاعفات وإدارتها على الفور عند حدوثها.