التخدير العصبي المحوري (الشوكي وفوق الجافية)

يقوم التخدير العصبي المحوري بإيصال المخدر الموضعي (غالبًا مع مواد مساعدة) بالقرب من الحبل الشوكي والجذور العصبية لإحداث التخدير وتسكين الألم عبر قطاعات متعددة من الجسم. شكليه الرئيسيين هما التخدير الشوكي، حيث تُحقن الأدوية في السائل الدماغي الشوكي في الحيز تحت العنكبوتية، والتخدير فوق الجافية، حيث تُوضع الأدوية في الحيز فوق الجافية خارج الأم الجافية، غالبًا عبر قسطرة للإعطاء المستمر.

Definition

التخدير العصبي المحوري هو تخدير موضعي ينتج عن ترسيب المخدر الموضعي في الحيز تحت العنكبوتية (الشوكي) أو فوق الجافية، مما يمنع التوصيل في الجذور العصبية الشوكية والحبل الشوكي على مدى قطاعات جلدية.

Scope

يغطي هذا المدخل التشريح والفيزيولوجيا الكامنة وراء الحصار العصبي المحوري المركزي، والتمييز بين تقنيات التخدير الشوكي وفوق الجافية، ومحددات ارتفاع الحصار وخصائصه، والاعتبارات الرئيسية للسلامة بما في ذلك المضاعفات العصبية وخطر النزيف لدى المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر. إنه نظرة عامة مرجعية وتعليمية ولا يقدم أي تعليمات جرعات أو تقنية أو سريرية فردية.

Key concepts

• الحيز تحت العنكبوتية (الشوكي) مقابل الحيز فوق الجافية
• السائل الدماغي الشوكي وكثافة المحاليل الشوكية
• ارتفاع الحصار والمستوى الجلدي
• الحصار الحسي، الحركي، والودي التفاضلي
• الحصار الودي والتأثيرات الديناميكية الدموية
• تقنيات القسطرة فوق الجافية المستمرة
• التخدير الشوكي فوق الجافية المشترك
• صداع ما بعد بزل الجافية
• النزيف العصبي المحوري وخطر مضادات التخثر

Mechanisms

في التخدير الشوكي، تُحقن جرعة صغيرة من المخدر الموضعي في السائل الدماغي الشوكي لتغمر الجذور العصبية والحبل الشوكي مباشرة، مما ينتج عنه حصار قطاعي سريع وكثيف يتأثر انتشاره بكثافة المحلول (baricity) ووضع المريض (Miller's Anesthesia). في التخدير فوق الجافية، تُوضع كميات أكبر خارج الأم الجافية وتؤثر على الجذور العصبية أثناء عبورها الحيز فوق الجافية، مما يعطي بداية تدريجية يمكن معايرتها وإطالتها عبر قسطرة. نظرًا لأن الألياف الودية قبل العقدية تُحصر جنبًا إلى جنب مع الألياف الحسية والحركية، فإن التقنيات العصبية المحورية تنتج حصارًا وديًا مع تأثيرات لاحقة على توتر الأوعية الدموية والديناميكا الدموية، وتؤدي الحساسيات المختلفة للألياف إلى حصار تفاضلي.

Clinical relevance

تُستخدم التقنيات العصبية المحورية على نطاق واسع لجراحة أسفل البطن والحوض والأطراف السفلية، وهي أساسية في تخدير وتسكين آلام الولادة، بما في ذلك التخدير فوق الجافية للولادة والتخدير للولادة القيصرية (Sultan 2021). يقدم هذا المدخل الموضوع كمعرفة مرجعية حول كيفية عمل التقنيات وكيفية تصنيف مخاطرها؛ ولا يقدم إرشادات إجرائية أو توصيات فردية.

Epidemiology

المضاعفات العصبية الخطيرة بعد التخدير العصبي المحوري نادرة، ولكن شدتها المحتملة تدفع إلى الاهتمام الدقيق بحالة التخثر، والتعقيم، والتقنية. تلخص إرشادات الجمعيات البيانات المتاحة، والتي تعتمد بشكل كبير على الملاحظة، حول تكرار وعوامل الخطر للمضاعفات مثل الورم الدموي فوق الجافية وتلف الأعصاب (Neal 2015; Horlocker 2018).

Evidence & guidelines

تستند الممارسة إلى إرشادات ASRA القائمة على الأدلة بشأن التخدير الموضعي لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا للتخثر أو حالًا للتخثر (Horlocker 2018) وإرشادات ASRA بشأن المضاعفات العصبية (Neal 2015)، بالإضافة إلى مراجعات تخدير الولادة لتقنيات التخدير العصبي المحوري للولادة والولادة القيصرية (Sultan 2021). توفر هذه الإرشادات الإطار المتفق عليه لفهم سلامة الحصار العصبي المحوري المركزي.

History

تم إدخال التخدير الشوكي في تسعينيات القرن التاسع عشر بعد وقت قصير من التعرف على الخصائص المخدرة الموضعية للكوكايين، وتبعتها تقنيات فوق الجافية والذنبية في أوائل القرن العشرين؛ وقد أتاح تطوير قسطرات فوق الجافية الدائمة لاحقًا التخدير وتسكين الألم العصبي المحوري المستمر والقابل للمعايرة (Miller's Anesthesia). أدى تحسين تصميم الإبرة، وتركيبة الأدوية، والمراقبة إلى تقليل المضاعفات تدريجيًا وتوسيع دور التقنيات العصبية المحورية، لا سيما في طب التوليد (Sultan 2021).

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• sultan-2021-ob

Frequently asked questions

كيف يختلف التخدير الشوكي عن التخدير فوق الجافية؟

يحقن التخدير الشوكي جرعة صغيرة من المخدر الموضعي مباشرة في السائل الدماغي الشوكي لإحداث حصار سريع وكثيف، بينما يوضع التخدير فوق الجافية كمية أكبر في الحيز خارج الأم الجافية، عادةً عبر قسطرة، لإحداث حصار أبطأ في البداية يمكن إطالته وتعديله.

لماذا تعتبر حالة التخثر مهمة قبل التخدير العصبي المحوري؟

لأن وضع الإبرة أو القسطرة بالقرب من العمود الفقري يمكن أن يسبب نزيفًا، ويمكن أن يؤدي الورم الدموي في الحيز العصبي المحوري الضيق إلى ضغط الهياكل العصبية؛ ويزيد ضعف التخثر من هذا الخطر، ولهذا السبب تتناول إرشادات الجمعيات العلاج المضاد للتخثر. هذا سياق مرجعي، وليس نصيحة فردية.