التقنية الجراحية لزرع الكبد

غالبًا ما تكون عملية زرع الكبد عملية تقويمية (orthotopic): حيث يتم استئصال الكبد الأصلي المريض وزرع كبد متبرع مكانه من خلال سلسلة من المفاغرات الوعائية والصفراوية. يجب أن تعيد العملية تأسيس تدفق الدم الكبدي الوارد (الوريد البابي والشريان الكبدي)، والتدفق الوريدي الصادر (الوريد الأجوف السفلي أو الأوردة الكبدية)، والتصريف الصفراوي، وهي تتطلب مهارة فنية عالية نظرًا للعلاقات الوعائية المركزية للكبد.

Definition

التقنية الجراحية لزرع الكبد هي الاستبدال الموضعي (orthotopic) لكبد المتلقي بكبد متبرع، وتشمل استئصال كبد المتلقي، والزرع مع مفاغرة الوريد الأجوف السفلي (أو الأوردة الكبدية)، والوريد البابي، والشريان الكبدي، وإعادة التروية، وإعادة بناء القناة الصفراوية عن طريق مفاغرة قناة إلى قناة أو مفاغرة كبدية صائمية.

Scope

يغطي هذا الموضوع استئصال الكبد القياسي للمتلقي وتسلسل الزرع، وتقنيات استبدال الوريد الأجوف التقليدية وتقنيات الحفاظ على الوريد الأجوف (piggyback)، وإعادة بناء القناة الصفراوية. يتم تناول الحصول على الأعضاء من المتبرعين، وزراعة الأعضاء المجزأة ومن المتبرعين الأحياء، وحفظ الأعضاء، وتثبيط المناعة في المدخلات المجاورة.

Core questions

• كيف يتم استئصال كبد المتلقي وزرع كبد المتبرع مكانه؟
• ما الذي يميز تقنية استبدال الوريد الأجوف التقليدية عن تقنية piggyback (الحفاظ على الوريد الأجوف)؟
• ما هي المفاغرات الوعائية التي تعيد تأسيس التدفق الكبدي الوارد والصادر؟
• كيف يتم إعادة بناء القناة الصفراوية؟

Key concepts

• الزرع الموضعي (Orthotopic implantation)
• استئصال كبد المتلقي (Recipient hepatectomy)
• تقنية استبدال الوريد الأجوف (Caval-replacement technique)
• تقنية piggyback (الحفاظ على الوريد الأجوف)
• مفاغرات الوريد البابي والشريان الكبدي (Portal vein and hepatic artery anastomoses)
• التحويلة الوريدية الوريدية (Venovenous bypass)
• إعادة بناء القناة الصفراوية (مفاغرة قناة إلى قناة أو مفاغرة كبدية صائمية) (Biliary reconstruction (duct-to-duct or hepaticojejunostomy))
• المرحلة اللاكبدية (Anhepatic phase)

Mechanisms

بعد استئصال كبد المتلقي، يتم زرع كبد المتبرع. في التقنية التقليدية، يتم إزالة جزء من الوريد الأجوف السفلي للمتلقي واستبداله، مما يتطلب مفاغرات أجوفية فوق الكبد وتحت الكبد وغالبًا ما يتطلب تحويلة وريدية وريدية (venovenous bypass) خلال المرحلة اللاكبدية (anhepatic phase). في تقنية piggyback، يتم الحفاظ على الوريد الأجوف للمتلقي ويتم مفاغرة التدفق الصادر من كبد المتبرع مع حافة الوريد الكبدي للمتلقي، مما يمكن أن يحافظ على تدفق الوريد الأجوف ويتجنب التحويلة؛ ويمكن تحسين التدفق الصادر عن طريق دمج أوردة كبدية متعددة في مفاغرة واسعة (panaro-2011). يتم استعادة التدفق الكبدي الوارد عن طريق مفاغرات الوريد البابي والشريان الكبدي، وبعد ذلك يتم إعادة تروية الطعم. ثم يتم إعادة بناء استمرارية القناة الصفراوية، عادةً عن طريق مفاغرة قناة إلى قناة أو، عندما تكون قناة المتلقي غير مناسبة، عن طريق مفاغرة كبدية صائمية (starzl-1982, watson-dark-2012).

Clinical relevance

يُعد زرع الكبد العلاج النهائي لأمراض الكبد في المرحلة النهائية والفشل الكبدي الحاد، وتتحكم التقنية الجراحية في النتائج بما في ذلك الخثار الوعائي، وانسداد التدفق الصادر، والمضاعفات الصفراوية. يصف هذا المدخل العملية على مستوى مرجعي وليس مصدرًا للتعليمات الجراحية أو النصائح السريرية الفردية.

Epidemiology

قد تكون الطعوم الكبدية أعضاء كاملة من متبرعين متوفين، أو طعوم مجزأة يتم تقاسمها بين متلقيين، أو طعوم جزئية من متبرعين أحياء. يؤثر اختيار نوع الطعم وتشريح المتلقي على تقنية الزرع (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

تم تطوير وتحسين زرع الكبد الموضعي (orthotopic) بواسطة ستارزل وزملاؤه، وتوثق أعمالهم تطور العملية ومفاغراتها (starzl-1982). تم وصف نهج piggyback (الحفاظ على الوريد الأجوف) واستراتيجيات تحسين التدفق الوريدي الصادر في تقارير فنية مثل بانارو وزملاؤه (panaro-2011)، وتم تلخيص الممارسة المعاصرة بواسطة واتسون ودارك (watson-dark-2012).

History

أجرى ستارزل أول عمليات زرع كبد بشرية في أوائل الستينيات، ومع التحسين التدريجي للتقنية وتثبيط المناعة خلال الستينيات والسبعينيات، أرسى زرع الكبد الموضعي كعلاج قابل للتطبيق، وهو مسار استعرضه في عام 1982 (starzl-1982). قللت تقنية piggyback (الحفاظ على الوريد الأجوف)، التي انتشرت لاحقًا، من الحاجة إلى التحويلة الوريدية الوريدية وهي موضوع تحسين فني مستمر (panaro-2011).

Debates

استبدال الوريد الأجوف مقابل تقنية piggyback

تحافظ تقنية piggyback على الوريد الأجوف للمتلقي ويمكن أن تتجنب التحويلة الوريدية الوريدية، ولكن ضمان تدفق وريدي كافٍ يتطلب بناء دقيق لمفاغرة الوريد الكبدي؛ وتهدف التحسينات التقنية إلى تحسين التدفق الصادر دون انسداد الوريد الأجوف.

Key figures

• Thomas E. Starzl
• Roy Calne
• Andreas Tzakis

Seminal works

• starzl-1982

Frequently asked questions

ما هي تقنية 'piggyback' في زرع الكبد؟

هي طريقة زرع تحافظ على الوريد الأجوف، حيث يُترك الوريد الأجوف السفلي للمتلقي سليمًا ويتم خياطة التدفق الوريدي الصادر من كبد المتبرع على حافة الوريد الكبدي للمتلقي، مما يمكن أن يحافظ على تدفق الدم في الوريد الأجوف ويتجنب الحاجة إلى تحويلة وريدية وريدية.

ما هي المرحلة اللاكبدية (anhepatic phase)؟

هي الفترة الفاصلة أثناء العملية بين إزالة الكبد المريض وإعادة تروية كبد المتبرع، عندما لا يكون لدى المتلقي كبد وظيفي؛ وتُعد إدارتها اعتبارًا مركزيًا في الإجراء.