التقنية الجراحية لزرع الكلى

زراعة الكلى هي عملية غير موضعية (heterotopic) يتم فيها وضع كلية المتبرع في الحفرة الحرقفية للمتلقي وإعادة توعيتها عن طريق مفاغرة أوعيتها الكلوية بالأوعية الحرقفية، مع زرع حالب المتبرع في المثانة. عادةً ما تُترك الكلى الأصلية في مكانها. كانت أول عملية زرع عضو صلب تحقق نجاحًا دائمًا ولا تزال الإجراء الأكثر شيوعًا في عمليات الزرع.

Definition

التقنية الجراحية لزرع الكلى هي الزرع غير الموضعي (heterotopic implantation) لطعم كلوي خيفي (renal allograft) في الحفرة الحرقفية للمتلقي، وتشمل مفاغرة شريانية (عادةً الشريان الكلوي بالشريان الحرقفي الظاهر أو الباطن)، ومفاغرة وريدية (الوريد الكلوي بالوريد الحرقفي الظاهر)، ومفاغرة الحالب بالمثانة (ureteroneocystostomy) لاستعادة التصريف البولي إلى المثانة.

Scope

يغطي الموضوع العملية القياسية للمتلقي — وهي الكشف خارج الصفاق للأوعية الحرقفية، والمفاغرات الوعائية، وإعادة بناء الحالب — بالإضافة إلى المتغيرات التقنية الشائعة. يتم تناول استئصال الكلى من المتبرع، واختيار المتلقي، وتثبيط المناعة، والرفض في مدخلات مجاورة.

Core questions

• أين يوضع الطعم وبأي الأوعية يتم مفاغرته؟
• كيف يتم إعادة تأسيس استمرارية المسالك البولية بين حالب المتبرع ومثانة المتلقي؟
• ما هو دور دعامة الحالب، ومتى تستخدم؟
• كيف تختلف طعوم المتبرعين الأحياء عن طعوم المتبرعين المتوفين من الناحية التقنية؟

Key concepts

• وضع في الحفرة الحرقفية (طعم غير موضعي)
• مفاغرة الشريان الكلوي بالشريان الحرقفي
• مفاغرة الوريد الكلوي بالوريد الحرقفي
• مفاغرة الحالب بالمثانة خارج المثانة (Lich-Gregoir)
• وضع دعامة الحالب
• رقعة كاريل على الشريان المتبرع
• التعرض خارج الصفاق

Mechanisms

يوضع الطعم خارج الصفاق في الحفرة الحرقفية. يتم مفاغرة الشريان الكلوي بالشريان الحرقفي الظاهر أو الباطن — غالبًا باستخدام رقعة كاريل الأبهرية (Carrel aortic patch) عند الحصول على كلية من متبرع متوفى — والوريد الكلوي بالوريد الحرقفي الظاهر، مما يعيد تدفق الدم عند إعادة التروية. ثم يتم إعادة تأسيس استمرارية المسالك البولية عن طريق زرع حالب المتبرع في المثانة، وغالبًا ما يتم ذلك عن طريق مفاغرة الحالب بالمثانة خارج المثانة (extravesical ureteroneocystostomy) التي تخلق نفقًا قصيرًا مضادًا للارتجاع. قد يوضع دعامة حالبية عبر هذه المفاغرة؛ وقد وجدت مراجعة كوكرين أن وضع الدعامة الروتيني أثناء الجراحة يقلل من المضاعفات البولية الكبرى مثل التسرب والانسداد (wilson-2013). تؤثر الحفرة الحرقفية المقابلة أو الأصلية واختيار المتبرع الحي مقابل المتبرع المتوفى على اختيار الأوعية الدموية والتحضير على الطاولة الخلفية (watson-dark-2012).

Clinical relevance

تعيد زراعة الكلى وظائف الكلى للمرضى المؤهلين الذين يعانون من الفشل الكلوي، وتحدد تقنيتها الجراحية النتائج الوعائية والبولية مثل خثار الطعم، وتسرب البول، وتضيق الحالب. يصف هذا المدخل العملية كمرجع تعليمي ولا يقدم تعليمات جراحية أو إرشادات سريرية فردية.

Epidemiology

تعد زراعة الكلى أكثر عمليات زرع الأعضاء الصلبة شيوعًا في جميع أنحاء العالم. يتم الحصول على الطعوم من كل من المتبرعين الأحياء والمتوفين؛ وعادةً ما يكون لكلى المتبرعين الأحياء أوقات إقفار بارد أقصر لأنه يمكن تنسيق عملية الحصول والزرع (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

تنحدر هذه التقنية من سلسلة موراي (Murray) للتوائم المتطابقة، والتي أظهرت وظيفة دائمة لطعم كلوي في الحفرة الحرقفية (murray-1958). يتم تلخيص الممارسة المعاصرة وتطورها التاريخي بواسطة واتسون ودارك (watson-dark-2012)، وتدعم مراجعة منهجية من كوكرين وضع الدعامة الحالبية الروتيني أثناء الجراحة لتقليل المضاعفات البولية (wilson-2013).

History

أرسى عمل أليكسيس كاريل (Alexis Carrel) في أوائل القرن العشرين حول المفاغرة الوعائية الأساس، وقد طور كوس (Kuss) وآخرون في الخمسينيات من القرن الماضي النهج خارج الصفاق في الحفرة الحرقفية. كانت عملية زرع التوأم المتطابق التي أجراها موراي عام 1954، والتي وردت في سلسلته المكونة من سبعة أزواج، هي الأولى التي حققت وظيفة طعم مستدامة وأرست نموذج العملية (murray-1958).

Debates

هل يجب وضع دعامات الحالب بشكل روتيني؟

يقلل وضع الدعامة الروتيني أثناء الجراحة من المضاعفات البولية الكبرى ولكنه يؤدي إلى اعتلالات مرتبطة بالدعامة والحاجة إلى إزالتها لاحقًا؛ وتدعم مراجعة كوكرين الاستخدام الروتيني مع الإشارة إلى هذه المفاضلات.

Key figures

• Joseph E. Murray
• John P. Merrill
• Rene Kuss

Seminal works

• murray-1958

Frequently asked questions

هل يتم إزالة كلى المريض الأصلية أثناء عملية الزرع؟

عادةً لا. توضع كلية المتبرع في الحفرة الحرقفية (موضع غير موضعي) بينما تُترك الكلى الأصلية عادةً في مكانها؛ ولا تُزال إلا لدواعي محددة.

لماذا توضع الكلية الجديدة في الحوض بدلاً من مكان الكلى الطبيعي؟

توفر الحفرة الحرقفية وصولاً سهلاً إلى الشريان والوريد الحرقفيين للمفاغرات الوعائية وإلى المثانة لزرع الحالب، كما أن الموقع خارج الصفاق يجعل الطعم أسهل للمراقبة وأخذ الخزعات.