زراعة الكلى وتثبيط المناعة

تستبدل زراعة الكلى الكلية الفاشلة بكلية مزروعة (allograft) من متبرع حي أو متوفى، مما يعيد وظائف الترشيح ووظائف الكلى الصماء بطريقة لا يمكن لغسيل الكلى تحقيقها. ولأن الجهاز المناعي للمتلقي يتعرف على الكلية المزروعة كجسم غريب، فإن عملية الزرع تعتمد على تثبيط المناعة مدى الحياة لمنع الرفض، مع الموازنة بين ذلك وبين المخاطر الناتجة عن العدوى والأورام الخبيثة.

Definition

زراعة الكلى هي وضع جراحي لكلية مزروعة من متبرع في متلقي يعاني من الفشل الكلوي، بالإضافة إلى العلاج المثبط للمناعة لمنع الجهاز المناعي للمتلقي من رفض الكلية المزروعة.

Scope

يغطي هذا الموضوع زراعة الكلى كطريقة لاستبدال الكلى، والأساس المناعي لرفض الكلية المزروعة، ومبادئ تثبيط المناعة المستمر، وأدلة البقاء المقارنة بالنسبة لغسيل الكلى. وهو نظرة عامة مرجعية للمفاهيم والأدلة، وليس إرشادات لتقييم الأهلية، أو اختيار المتبرع، أو أنظمة الأدوية.

Core questions

• كيف تختلف زراعة الكلى عن غسيل الكلى كطريقة لاستبدال الكلى؟
• ما هي الآليات المناعية التي تكمن وراء رفض الكلية المزروعة؟
• ما هي مبادئ ومقايضات تثبيط المناعة المستمر؟
• كيف تقارن زراعة الكلى بغسيل الكلى من حيث البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل؟

Key concepts

• الكلية المزروعة من متبرع حي مقابل متبرع متوفى
• مطابقة HLA والتحسس
• الرفض الحاد والمزمن
• مثبطات الكالسينورين والعوامل المضادة للتكاثر
• تحريض وتثبيط المناعة المستمر
• العدوى والأورام الخبيثة كمقايضات لتثبيط المناعة
• الزرع الوقائي

Key theories

التعرف الخيفي والرفض

ينشأ رفض الزرع لأن الخلايا التائية للمتلقي تتعرف على مستضدات التوافق النسيجي الرئيسية (HLA) للمتبرع، ويمكن للأجسام المضادة الخاصة بالمتبرع أن تتوسط الرفض بوساطة الأجسام المضادة؛ يستهدف تثبيط المناعة المستمر هذه المسارات للحفاظ على تحمل الكلية المزروعة دوائيًا.

Mechanisms

يتم التعرف على الكلية المزروعة كجسم غريب بشكل رئيسي من خلال مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA) للمتبرع، مما يثير رفضًا بوساطة الخلايا التائية، وعند وجود أجسام مضادة خاصة بالمتبرع، رفضًا بوساطة الأجسام المضادة. يجمع تثبيط المناعة الحديث بين مرحلة تحريض حول وقت الزرع وعلاج صيانة يجمع عادةً بين مثبط الكالسينورين وعامل مضاد للتكاثر، وغالبًا الكورتيكوستيرويدات، مما يثبط الاستجابة المناعية الخيفية (alloimmune response) على حساب زيادة القابلية للعدوى وبعض أنواع السرطان (Halloran, 2004). على عكس غسيل الكلى، فإن الكلية المزروعة الوظيفية لا تعيد الترشيح فحسب، بل تعيد أيضًا الأدوار الصماء مثل إنتاج الإريثروبويتين وتنشيط فيتامين د.

Clinical relevance

تعتبر زراعة الكلى هي طريقة استبدال الكلى المرتبطة بأفضل بقاء على قيد الحياة على المدى الطويل وجودة حياة لدى المرشحين المناسبين، وفهم أساسها المناعي يوضح سبب هيمنة تثبيط المناعة مدى الحياة ومضاعفاته على رعاية ما بعد الزرع. يلخص هذا المدخل المفاهيم والأدلة بشكل وصفي؛ وهو ليس أساسًا لاتخاذ قرارات فردية بشأن الأهلية أو المتبرع أو الأدوية.

Epidemiology

يحد توفر الأعضاء المتبرع بها من عمليات الزرع في كل مكان، لذلك يتلقى معظم الأشخاص المصابين بالفشل الكلوي غسيل الكلى في مرحلة ما. في تحليل سجل تاريخي، كان لدى متلقي أول عملية زرع من متبرع متوفى معدل وفيات أقل بكثير على المدى الطويل من المرضى المماثلين الذين بقوا على قائمة الانتظار (Wolfe et al., 1999).

Evidence & guidelines

تعتبر المقارنة السجلية التي أجراها وولف وزملاؤه (Wolfe et al., 1999) الدليل الأساسي على ميزة البقاء على قيد الحياة لزراعة الكلى مقارنة بالبقاء على غسيل الكلى بين المرشحين المناسبين. تم تجميع مبادئ تثبيط المناعة في مراجعات رئيسية (Halloran, 2004)، وتتناول إرشادات KDIGO رعاية ما بعد الزرع لمتلقي زراعة الكلى (KDIGO, 2009).

History

أظهرت أول عملية زرع كلى ناجحة بين توأمين متطابقين في عام 1954 أن العضو يمكن أن يعمل، لكنها تركت حاجز الرفض دون حل للأزواج غير المتطابقين. أدى تطوير العوامل المثبطة للمناعة على مدى العقود التالية - والتي بلغت ذروتها في مثبطات الكالسينورين - إلى جعل عمليات الزرع بين المتبرعين والمتلقين غير المرتبطين أمرًا روتينيًا (Halloran, 2004). أثبتت بيانات السجل لاحقًا ميزة البقاء على قيد الحياة مقارنة بغسيل الكلى (Wolfe et al., 1999)، وقامت الإرشادات بتوحيد رعاية المتلقين (KDIGO, 2009).

Debates

كيف يجب الموازنة بين تثبيط المناعة وأضراره؟

يقلل تثبيط المناعة الأقوى من الرفض ولكنه يزيد من خطر العدوى والأورام الخبيثة، لذا فإن الشدة والتركيبة المثلى - بما في ذلك استراتيجيات توفير الستيرويد أو الكالسينورين - لا تزال مجالات للدراسة المستمرة والتخصيص الفردي.

Key figures

• Joseph Murray
• Thomas Starzl
• Philip Halloran
• Robert Wolfe

Seminal works

• wolfe-1999
• halloran-2004

Frequently asked questions

لماذا توصف زراعة الكلى غالبًا بأنها أفضل من غسيل الكلى؟

تعيد الكلية المزروعة الوظيفية الترشيح والوظائف الهرمونية للكلى، وتربط بيانات السجل بينها وبين انخفاض معدل الوفيات على المدى الطويل وتحسين جودة الحياة مقارنة بغسيل الكلى لدى المرشحين المناسبين. هذا استنتاج وصفي، وليس نصيحة فردية، وتحد زراعة الكلى من توفر الأعضاء ومخاطر الجراحة وتثبيط المناعة.

لماذا يحتاج متلقو زراعة الكلى إلى تثبيط المناعة مدى الحياة؟

يتعرف الجهاز المناعي على الكلية المتبرع بها كجسم غريب، وإلا فإنه سيرفضها؛ تعمل الأدوية المثبطة للمناعة على قمع هذه الاستجابة المناعية الخيفية، ولكن على حساب زيادة خطر العدوى والسرطان، مما يتطلب توازنًا مستمرًا.