أمراض الأمعاء الالتهابية (جراحياً)

تتناول الإدارة الجراحية لأمراض الأمعاء الالتهابية داء كرون والتهاب القولون التقرحي عندما يفشل العلاج الدوائي أو عند حدوث مضاعفات. على الرغم من أن هذه الحالات مزمنة وتُعالج في المقام الأول بالأدوية، إلا أن نسبة كبيرة من المرضى يحتاجون في النهاية إلى عملية جراحية. تختلف الأهداف الجراحية حسب المرض: ففي التهاب القولون التقرحي، يمكن أن تكون الجراحة شافية لمرض القولون، بينما في داء كرون، الذي يمكن أن يصيب الأمعاء بأكملها، تستهدف الجراحة المضاعفات وقطاعات المرض بدلاً من الشفاء التام.

Definition

تشير أمراض الأمعاء الالتهابية الجراحية إلى الإدارة الجراحية لداء كرون والتهاب القولون التقرحي، بما في ذلك استئصال الأمعاء المصابة، وعلاج المضاعفات مثل التضيق، والناسور، والخراج، والانثقاب، واستئصال القولون والمستقيم الترميمي لالتهاب القولون التقرحي، والجراحة للمرض المقاوم للعلاج الدوائي أو التغيرات الورمية.

Scope

يصف هذا المدخل دور الجراحة في أمراض الأمعاء الالتهابية، والفلسفات الجراحية المتناقضة في التهاب القولون التقرحي وداء كرون، والعمليات الرئيسية مثل استئصال القولون والمستقيم الترميمي مع مفاغرة الجيب اللفائفي الشرجي والاستئصال المحدود لداء كرون، والمؤشرات التي تدفع المرضى إلى الجراحة بما في ذلك فشل العلاج الدوائي، والمضاعفات، وخلل التنسج. إنه وصف مرجعي ولا يقدم بروتوكولات علاجية أو نصائح فردية.

Core questions

• كيف تختلف الأهداف الجراحية بين التهاب القولون التقرحي وداء كرون؟
• ما هي المؤشرات الرئيسية للجراحة في أمراض الأمعاء الالتهابية؟
• ما هو استئصال القولون والمستقيم الترميمي مع مفاغرة الجيب اللفائفي الشرجي؟
• متى قد تكون الجراحة المبكرة أفضل من تصعيد العلاج الدوائي؟

Key concepts

• التهاب القولون التقرحي مقابل داء كرون
• استئصال القولون والمستقيم الترميمي
• مفاغرة الجيب اللفائفي الشرجي
• استئصال محافظ للأمعاء
• رأب التضيق
• المرض المقاوم للعلاج الدوائي
• خلل التنسج وخطر سرطان القولون والمستقيم
• تضخم القولون السام

Mechanisms

نظرًا لأن التهاب القولون التقرحي يقتصر على القولون والمستقيم، فإن إزالة القولون والمستقيم يمكن أن تقضي على المرض، وعادة ما يتم استعادة الاتصال عن طريق بناء جيب من اللفائفي الطرفي متصل بالشرج (مفاغرة الجيب اللفائفي الشرجي)؛ كما أن الالتهاب طويل الأمد يزيد من خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم، لذا فإن خلل التنسج هو مؤشر للجراحة (Ungaro et al., 2017). يمكن أن يصيب داء كرون أي جزء من الأمعاء ويميل إلى الانتكاس، لذا تهدف الجراحة إلى علاج المضاعفات — التضيق، والناسور، والخراج، والانثقاب — مع الحفاظ على طول الأمعاء، باستخدام الاستئصال المحدود أو رأب التضيق بدلاً من محاولة الشفاء التام؛ تشير الأدلة العشوائية إلى أن الاستئصال المبكر لللفائفي الأعوري بالمنظار هو بديل معقول لتصعيد العلاج البيولوجي في داء كرون اللفائفي الطرفي المحدود (Ponsioen et al., 2017). تشمل مؤشرات الجراحة في كلا المرضين فشل أو عدم تحمل العلاج الدوائي والمضاعفات الحادة مثل تضخم القولون السام، ويتم تصنيف نتائج العمليات الجراحية بواسطة نظام كلافيان-ديندو (Clavien et al., 2009; Lamb et al., 2019).

Clinical relevance

تعد الجراحة جزءًا لا يتجزأ من الرعاية متعددة التخصصات لأمراض الأمعاء الالتهابية، وفهم متى ولماذا يتم إجراء عملية جراحية مهم لتقدير كيفية تنسيق العلاج الجراحي والطبي على المدى الطويل لهذه الأمراض. هذا المدخل تعليمي ووصفي وليس أساسًا للتشخيص الفردي أو قرارات العلاج.

Epidemiology

تخضع نسبة كبيرة من المرضى المصابين بأمراض الأمعاء الالتهابية لعملية جراحية خلال حياتهم، وكانت النسبة تاريخياً أعلى في داء كرون، الذي يميل إلى الانتكاس والمضاعفات؛ لقد غير إدخال العلاجات البيولوجية الحاجة إلى الجراحة ولكنه لم يلغها، ويظل التوقيت النسبي للعلاج الطبي والجراحي سؤالاً نشطاً (Lamb et al., 2019; Ponsioen et al., 2017).

History

تطورت جراحة أمراض الأمعاء الالتهابية من استئصال القولون والمستقيم الكلي مع فغر اللفائفي الدائم نحو الإجراءات الترميمية، ولا سيما مفاغرة الجيب اللفائفي الشرجي، والتي سمحت بالحفاظ على الاتصال بعد استئصال القولون لالتهاب القولون التقرحي. في داء كرون، أدى إدراك طبيعة المرض المتكررة والشاملة للأمعاء إلى تحول من الاستئصال الواسع إلى استراتيجيات الحفاظ على الأمعاء. أدى وصول العلاجات البيولوجية إلى إعادة تشكيل عتبة الجراحة، وأعادت التجارب مثل LIR!C فحص مكان الجراحة المبكرة بالنسبة للتصعيد الطبي.

Debates

الجراحة المبكرة مقابل التصعيد الطبي في داء كرون المحدود

بالنسبة لداء كرون اللفائفي الطرفي المحدود، تشير الأدلة العشوائية إلى أن استئصال اللفائفي الأعوري بالمنظار هو بديل معقول لبدء أو تصعيد العلاج البيولوجي، مما يثير نقاشًا حول مدى مبكراً يجب تقديم الجراحة مقارنة بالعلاج الطبي المطول.

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

هل يمكن للجراحة أن تشفي أمراض الأمعاء الالتهابية؟

يمكن للجراحة إزالة مرض القولون في التهاب القولون التقرحي، وبهذا المعنى يمكن أن تكون شافية للقولون، بينما يمكن أن يتكرر داء كرون في أي مكان في الأمعاء، لذا تعالج الجراحة المضاعفات وقطاعات المرض بدلاً من شفائه.

ما هي مفاغرة الجيب اللفائفي الشرجي؟

إنها عملية جراحية، تُستخدم غالبًا بعد إزالة القولون والمستقيم لالتهاب القولون التقرحي، حيث يتم بناء خزان من نهاية الأمعاء الدقيقة وربطه بالشرج بحيث يتم الحفاظ على استمرارية الأمعاء دون فغر دائم.